二、临床表现
本病多见于女性，男女之比为1∶（4～6）。甲状腺功能亢进起病一般较缓慢，多在起病后6个月至1年内就诊，也有起病后数年方就诊者。少数可在精神创伤和感染等应激后急性起病，或因妊娠而诱发本病。甲状腺功能亢进的临床表现与患者发病时的年龄、病程和TH分泌过多的程度有关。一般患者均有神经质、怕热、多汗、皮肤湿热、心悸、乏力和体重减轻等。部分患者可有发热（一般为低热）。
（一）高代谢症群
由于T3、T4分泌过多和交感神经兴奋性增高，促进物质代谢，加速氧化，使产热、散热明显增多，患者常有疲乏无力、不耐热、多汗，皮肤温暖潮湿、体重锐减、低热（危象时可有高热）等；甲状腺激素促进肠道糖吸收，加速糖的氧化利用和肝糖分解等，可致糖耐量异常或使糖尿病加重；甲状腺激素促进脂肪分解与氧化，胆固醇合成、转化及排出均加速、常致血中总胆固醇降低。蛋白质代谢加速致负氮平衡、体重下降、尿肌酸排出增多；骨骼代谢和骨胶原更新加速、尿钙磷、羟脯氨酸等排出量增高。
（二）甲状腺肿
不少患者以甲状腺肿大为主诉，甲状腺呈弥漫性对称性肿大，质软，吞咽时上下移动，少数患者的甲状腺肿大不对称或肿大不明显。
由于甲状腺的血流量增多，故在上、下极外侧可听到血管杂音（为连续性或以收缩期为主的吹风样杂音），可扪及震颤（以腺体上部较明显）。杂音明显时可在整个甲状腺区听到，但以上、下极明显，杂音较轻时仅在上极或下极听到。触到震颤时往往可以听到杂音，但杂音较弱时可触不到震颤。杂音和震颤为本病一种较特异性的体征，对诊断本病具有重要意义。
（三）眼部表现
甲状腺功能亢进时引起的眼部改变大致分两种类型，一类由甲状腺功能亢进本身所引起，系由于交感神经兴奋眼外肌群和上睑肌所致；另一类为浸润性突眼，为眶内和球后组织体积增加、淋巴细胞浸润和水肿所致，又称为甲状腺功能亢进眼病。
1.单纯由甲状腺功能亢进引起的眼部主要改变
（1）上眼睑挛缩。
（2）眼裂增宽（Dalrymple征）。
（3）上眼睑移动滞缓（von Graefe征），眼睛向下看时上眼睑不能及时随眼球向下移动，可在角膜上缘看到白色巩膜。
（4）瞬目减少和凝视（Stellwag征）。
（5）惊恐眼神（staring offrightened expression）。
（6）向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征）。
（7）两眼内聚减退或不能（Mobius征）。眼部的体征还有很多，可根据需要尽量做多项试验，因为有些试验可为阴性，而另一些试验可为阳性。
2.甲状腺功能亢进眼病
甲状腺功能亢进眼病又称浸润性突眼。患者有明显的自觉症状，常有畏光、流泪、复视、视力减退、眼部肿痛、刺痛、异物感等。检查可发现视野缩小，斜视，眼球活动减少甚至固定。眼球明显突出，突眼度一般在18 mm以上，两侧多不对称。由于眼球明显突出，眼睛不能闭合，结膜，角膜外露而引起充血、水肿、角膜溃疡等。重者可出现全眼球炎甚至失明。有少数浸润性突眼患者突眼并不明显，但却有明显畏光、流泪、复视、巩膜结膜充血水肿及眼球活动障碍等。因此，眼球突出的程度并不是判断浸润性突眼的最佳指标。
眼球急速运动试验可用于判断眼肌的受累程度。用双目镜等测定眼球急速运动，观察眼球的水平和垂直活动度（10°、20°和40°），并同时进行眼肌疲劳试验。本试验的个体差异大。在甲状腺功能亢进眼病早期，眼球急速运动试验无明显改变，如有异常说明眼肌病变较严重（如纤维化）。甲状腺功能亢进患者（无论是治疗或未治疗者）血清IL-6明显升高，而血清可溶性IL-6受体（sIL-6R）水平受治疗的明显影响，与眼病的活动性也有明显关系，伴活动性眼病者的血清sIL-6R明显升高。
甲状腺功能亢进常并发青光眼（开角性和正常眼压性）。据报道，在104例甲状腺功能亢进患者中，13%有典型青光眼性视野缺损，其中6.5%为正常眼压性青光眼，而眼压升高者达22%，均明显高于非甲状腺功能亢进的一般人群。
（四）精神神经系统表现
患者易激动，舌和双手平举向前伸出时有细震颤、多言多动、失眠紧张、思想不集中、焦虑烦躁、多猜疑等，有时出现幻觉，甚而亚躁狂症，但也有寡言、抑郁者，以老年人多见。腱反射活跃，反射恢复时间缩短。甲状腺功能亢进（尤其是亚临床型甲状腺功能亢进）伴有的焦虑症状应与泛发性焦虑症鉴别，Iacovides等应用四种甲状腺功能亢进/焦虑指数对这两种疾病进行鉴别，认为有一定鉴别意义，但确诊仍有赖于实验室检查证实。
（五）心血管系统表现
甲状腺功能亢进时由于TH对心血管系统的作用，以及交感神经兴奋性增高等，常使甲状腺功能亢进患者有明显临床表现，心悸、气促是大部分甲状腺功能亢进患者的突出主诉。
1.心动过速
心动过速是心血管系统最早最突出的表现。绝大多数为窦性心动过速，心律多在90～120次/分。心动过速为持续性，在睡眠和休息时有所降低，但仍高于正常。静息和睡眠时心律快慢与基础代谢率呈正比。
2.其他类型的心律失常
房性期前收缩最常见，其次为阵发性或持续性心房颤动。也可见室性交界性期前收缩，偶见房室传导阻滞。有些患者可仅表现为原因不明的阵发性或持续性心房颤动，尤以老年人多见。
3.心音改变
由于心肌收缩力加强，使心搏增强，心尖部第一心音亢进，常有收缩期杂音，偶在心尖部可听到舒张期杂音。(https://www.daowen.com)
4.心脏扩大
心脏扩大多见于久病及老年患者。当心脏负荷加重、合并感染或应用β-受体阻滞药可诱发充血性心力衰竭。持久的房颤也可诱发慢性充血性心力衰竭。出现心脏扩大和心脏杂音，这可能是由于长期高排出量使左室流出道扩张所致，心脏并无明显解剖学异常。
5.血压改变
收缩压升高、舒张压下降和脉压增大为甲状腺功能亢进的特征性表现之一。有时可出现毛细血管搏动征、水冲脉等周围血管征。发生原因系由于心脏收缩力加强、心排血量增加和外周血管扩张、阻力降低所致。
6.甲状腺功能亢进性心脏病
甲状腺功能亢进伴有明显心律失常、心脏扩大和心力衰竭者称为甲状腺功能亢进性心脏病。以老年甲状腺功能亢进和病史较久未能良好控制者多见。其特点为甲状腺功能亢进完全控制后心脏功能可完全恢复正常，用呼吸储备容量的测定可以预测甲状腺功能亢进性心脏病的发生。一般认为，在过量TH的长期作用下，心肌肥厚导致高心排血量性心脏病，但在一部分甲状腺功能亢进患者中，也可并发低心排血量性心脏病或心力衰竭。Fatourechi等报道，伴有严重突眼的甲状腺功能亢进患者的右心室内膜活检显示明显的淋巴细胞性心肌炎，而不伴突眼者仅有极轻的心肌炎病变，淋巴细胞浸润伴心肌细胞肥大和间质纤维化，提示为扩张型心肌病，但多数低心排血量性心肌病变与自身免疫的炎症过程无直接关系。
（六）消化系统表现
食欲亢进是甲状腺功能亢进的突出表现之一。但少数老年患者可出现畏食，甚至恶病质。也有少数患者呈顽固性恶心、呕吐，以致体重在短期内迅速下降。由于过多TH的作用，使肠蠕动增加，从而使大便溏稀、次数增加，甚至呈顽固性腹泻或脂肪泻。TH对肝脏也可有直接毒性作用，致肝大，甲状腺功能亢进引起明显肝脏受损者少见，少数可出现肝功能异常，转氨酶升高甚或黄疸。甲状腺功能亢进患者发生畏食的原因很复杂，其中可能主要与年龄（老年人）、肝功能异常和焦虑症状有关，而与高钙血症无关。
（七）血液和造血系统表现
周围血液中白细胞总数偏低、淋巴细胞百分比和绝对值及单核细胞增多，血小板寿命缩短，有时可出现皮肤紫癜。由于消耗增加，营养不良和铁的利用障碍偶可引起贫血。
（八）运动系统表现
运动系统主要表现为肌肉软弱无力，甲状腺功能亢进患者可伴骨密度（BMD）降低。
（九）生殖系统表现
女性患者常有月经稀少，周期延长，甚至闭经，但部分患者仍能妊娠、生育。男性多阳痿，偶见乳腺发育。甲状腺功能亢进患者的黄体生成素（LH）分泌增多，促卵泡激素（FSH）仅男性升高，LH和FSH的脉冲性分泌不受影响，催乳素（PRL）分泌正常，男性患者性腺甾体类激素和性激素结合球蛋白（SHBG）明显升高，而游离睾酮指数下降，这说明男性甲状腺功能亢进患者存在原发性性腺功能减退，可能与SHBG升高有关。
（十）皮肤、毛发及肢端表现
皮肤光滑细腻，缺乏皱纹，触之温暖湿润。年轻患者可有颜面潮红，部分患者面部和颈部可呈红斑样改变，触之褪色，尤以男性多见。多数患者皮肤色素正常，少数可出现色素加深，以暴露部位明显。口腔、乳晕无色素加深，也有部分患者色素减退，出现白癜风。甲状腺功能亢进时可出现毛发稀疏脱落，少数患者可出现斑秃，甲状腺功能亢进控制后斑秃可痊愈。约5%患者有典型对称性黏液性水肿，常与浸润性突眼同时或之后发生，有时不伴甲状腺功能亢进而单独存在。多见于小腿胫前下1/3部位，称为胫前黏液性水肿，是本病的特异性表现之一。黏液性水肿性皮肤损害也可见于足背和膝部、面部、上肢，甚至头部。初起时呈暗紫红色皮损。
皮肤粗厚，以后呈片状或结节状叠起，最后呈树皮状，可伴继发感染和色素沉着。在少数患者中尚可见到指端软组织肿胀，呈杵状，掌指骨骨膜下新骨形成（肥皂泡样），以及指或趾甲的邻近游离边缘部分和甲床分离，称为指端粗厚，为甲状腺功能亢进的特征性表现。
（十一）内分泌系统表现
TH过多除可影响性腺功能外，肾上腺皮质功能于本病早期常较活跃，血促皮质素（ACTH）、氢化可的松及24 h尿17-羟皮质甾体（17-羟）升高，而在重症（如危象）患者中，因受过多T3、T4抑制而尿17-羟、17-酮、甾体均下降，氢化可的松半衰期缩短。其功能呈相对减退。肾上腺皮质储备功能轻微受损。葡萄糖耐量受损，也与血TH和血胰岛素生长因子结合蛋白-1增高有关。
（十二）甲状腺功能亢进危象
甲状腺功能亢进危象系本病严重表现，可危及生命，主要诱因为精神刺激、感染、甲状腺手术前准备不充分等。早期为患者原有的症状加剧，伴中等发热，体重锐减，恶心，呕吐，以后发热体温可达40℃或更高，心动过速常在160次/分以上，大汗、腹痛、腹泻，甚而谵妄、昏迷。死亡原因多为高热虚脱，心力衰竭，肺水肿，严重水、电解质代谢紊乱等。
（十三）甲状腺功能亢进性肌肉病变
1.急性甲状腺功能亢进性肌病或甲状腺功能亢进伴急性延髓瘫痪
罕见，起病急，数周内可出现说话和吞咽困难，发音不准，也可合并甲状腺功能亢进危象，并可导致呼吸肌瘫痪，威胁生命。
2.慢性甲状腺功能亢进性肌病
较多见，起病慢，早期最多累及近端肌群和肩或髋部肌群，其次是远端肌群；患者诉进行性肌无力，消瘦，甚至萎缩。登楼、蹲位起立甚至梳头困难，新斯的明治疗一般无效，尿肌酐排泄增高。肌病和甲状腺功能亢进的关系未明，可能由于过多的TH作用于肌细胞线粒体，发生肿胀变性。近端肌群主要由含线粒体丰富的肌红细胞组成，故在本病中受累最早且重。
3.甲状腺功能亢进伴周期性瘫痪
多见于亚洲地区的患者，年轻男性多发。发作时常伴血清钾过低，葡萄糖和胰岛素静脉滴注可诱发本症，症状和家族性周期性瘫痪相似。
4.甲状腺功能亢进伴重症肌无力
主要累及眼部肌群，有眼睑下垂，眼球运动障碍和复视，朝轻暮重。新斯的明治疗有良好效应。甲状腺功能亢进和重症肌无力均为自身免疫性疾病，肌细胞中均可检出自身抗体，但甲状腺功能亢进并不直接引起重症肌无力，两者可先后或同时见于对自身免疫有遗传缺陷的同一患者中。