四、治疗
（一）甲状腺功能亢进的治疗目的和原则
目前对甲状腺功能亢进的治疗方案的选择意见并不一致。在欧洲多优先选用手术治疗，理由是甲状腺功能亢进的病因复杂，发病机制尚未阐明，有些甲状腺功能亢进（如G蛋白α亚基的突变）对药物的反应性很差，有时在肿大的甲状腺组织中还可能隐藏有肿瘤或其他病变。而在国外，认为放射性碘治疗的疗效可靠，创伤小，疗程短。除少数患者外，多用放射性碘治疗。因此，甲状腺功能亢进的治疗方案要个体化。放射碘治疗的主要顾虑是放射线的致癌作用。
（二）甲状腺功能亢进的治疗方法
甲状腺功能亢进的治疗方法有一般治疗、药物治疗、放射性碘治疗及手术治疗四种，各有其优缺点。治疗前应根据患者的年龄、性别、病情轻重、病程长短、甲状腺病理、有无其他并发症，以及患者的意愿、医疗条件和医师的经验等多种因素慎重选用适当的治疗方案。药物疗法应用最广，但仅能获得40%～60%治愈率；放射性碘治疗及手术治疗均为创伤性措施，治愈率较高，但缺点较多。
1.一般治疗
一般治疗应予适当休息。注意补充足够热量和营养，包括糖类、蛋白质和B族维生素等。精神紧张、不安或失眠较重者，可给予地西泮等镇静药。抗氧化剂和营养支持治疗对甲状腺功能亢进患者的恢复有益。另有学者报道心理支持治疗亦非常重要，特别是在甲状腺功能亢进缓解以后。
2.手术治疗
甲状腺次全切除术的治愈率可达70%以上，但可引起多种并发症，有的病例于术后多年仍可复发或出现甲减。
（1）适应证：①中、重度甲状腺功能亢进，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者；②甲状腺巨大，有压迫症状者；③胸骨后甲状腺肿伴甲状腺功能亢进者；④结节性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进者。
（2）禁忌证：①较重或发展较快的浸润性突眼患者行甲状腺大部分切除术，甲状腺功能亢进患者的眼部病变无明显变化；②合并较严重的心、肝、肾、肺疾病，全身状况差，不能耐受手术者；③妊娠早期（第3个月前）及晚期（第6个月后）；④轻症可用药物治疗者。
（3）术前准备：术前必须用抗甲状腺药物充分治疗至症状控制，心率不足80次/分，T3、T4在正常范围内。于术前2周开始加服复方碘溶液，1～3次/日，以减少术中出血。
（三）并发症
甲状腺功能亢进可并发创口出血、呼吸道梗阻、感染、甲状腺功能亢进危象、喉上与喉返神经损伤、甲状旁腺暂时性或永久性功能减退、甲状腺功能减退（10%～15%）及突眼恶化等。
1.甲状腺功能减退（甲减）
20%～37%的甲状腺次全切除术者可发生术后暂时性甲减，一般持续时间为2～3个月，多可自行恢复，持续时间超过6个月多为永久性甲减（临床型或亚临床型），需终生替代治疗。残余甲状腺组织的多少是决定术后是否发生甲减或甲状腺功能亢进复发的主要因素，由于甲减的治疗较甲状腺功能亢进复发容易得多，或为了尽量去除病变组织（如恶性病变或可产生自身免疫性炎症的组织），倾向于术中多切除甲状腺组织。减少复发或其他并发症是以增加甲减的发生率为条件和代价的，因此，甲减不应视为甲状腺手术的失败。除甲状腺组织不足外，甲减还可能与其本身的固有病变有关。甲状腺功能亢进、慢性淋巴细胞性甲状腺炎或某些甲状腺结节患者，因为自身免疫性炎症，即使留有较多的甲状腺组织，甚至不行手术切除也最终出现自发性甲减。而且单从病理形态检查中不一定能查出自身免疫性病变的形态学依据。
2.甲状旁腺功能减退症（甲旁减）
甲状腺全部或次全或部分切除术后均可发生暂时性或永久性甲旁减。甲状旁腺血循环障碍是暂时性低钙血症、低血清钙性手足搐搦症的最常见原因。甲状旁腺下动脉来自甲状腺下动脉的分支，而甲状旁腺上动脉除主要来自甲状腺下动脉外，少数可来自甲状腺上动脉分支。甲状腺与甲状旁腺之间有细小动脉交通支联系，因此，甲状腺手术即使不伤及甲状旁腺也易因交通支的减少而出现甲旁减。如血液供应逐渐恢复，其功能可于术后数月内逐渐转为正常，故一过性甲旁减亦不应列为手术并发症。永久性甲旁减多发生于根治性手术后和颈淋巴结清扫时，为避免发生永久性甲旁减，可做近全切除术，如残留有恶性病变，可用放射性碘根治或用颈部外照射去除（如髓样癌时），切勿不顾及甲状旁腺而切除过多组织，以免导致永久性甲旁减。再次甲状腺手术容易导致甲旁减。如手术难度太大，可行一侧全切，对侧次全切除以避免永久性甲旁减的发生。
3.喉返和喉上神经损伤
喉返神经的自然行径变异较多，肿大的甲状腺或邻近的病变可使喉返神经的变异更为复杂难辨。如术中有损伤，应及时作显微吻合修复；如术后出现一侧喉返神经瘫痪，应再次手术探查并全力修复。
4.其他并发症
其他并发症可有术后出血、创口感染、呼吸道梗阻、颈交感神经损伤和颈部乳糜瘘等，但均少见。
（四）甲状腺功能亢进危象的防治理
1.抑制甲状腺激素合成(https://www.daowen.com)
此项措施应在确诊后立即并最先进行。药物首选PTU，首次剂量600 mg口服或经胃管注入。如无PTU时可用等量MTU或MM或CMZ 60 mg。继用PTU（或MTU）200 mg或MM（或CMZ）20 mg，3次/日，口服，待症状减轻后改用一般治疗剂量。
2.抑制甲状腺激素释放
服用PTU后1～2 h再加用复方碘溶液，或用碘化钠0.5～1 g加入5%葡萄糖盐水中静脉滴注24 h，以后视病情逐渐减量，一般使用～7 d停药。如患者对碘剂过敏，可改用碳酸锂0.5～1.5 g/d，分3次口服，连服数日。
3.抑制组织中T4转换为T3或（和）抑制T3与细胞受体结合
PTU、碘剂、β-受体阻滞药和糖皮质激素均可抑制组织中T4转换为T3。如甲状腺功能亢进危象是由于甲状腺炎或应用过量甲状腺激素制剂所致，用碘剂迅速抑制T4转换为T3比抑制甲状腺激素合成更重要。而且大剂量碘剂还可抑制T3与细胞受体结合。如无哮喘或心功能不全，应加用普萘洛尔30～50 mg，每6～8 h口服一次，或1 mg经稀释后缓慢静脉注射，视需要可间歇给予3～5次；氢化可的松100 mg加入5%或10%葡萄糖盐水中静脉滴注，每6～8 h一次，氢化可的松除抑制T4转换为T3、阻滞甲状腺激素释放、降低周围组织对甲状腺激素的反应外，还可增强机体的应激能力。
4.降低血甲状腺激素浓度
在上述常规治疗效果不满意时，可选用血液透析、腹膜透析或血浆置换等措施迅速降低血甲状腺激素浓度。
5.支持治疗
应监护心、肾、脑功能，迅速纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，补充足够的葡萄糖、热量和多种维生素等。
6.对症治疗
包括供氧、防治感染，高热者给予物理降温。必要时，可用中枢性解热药，如对乙酰氨基酚等，但应注意避免应用乙酰水杨酸类解热剂（因可使FT3、FT4升高）。利血平1 mg，每～8 h肌内注射一次。必要时可试用异丙嗪、哌替啶各50 mg静脉滴注。积极治疗各种并发症。
7.危象控制后
应根据具体病情，选择适当的甲状腺功能亢进治疗方案，并防止危象再次发生的可能。
8.甲状腺功能亢进危象预防
（1）指导患者了解加重甲状腺功能亢进的有关因素，尤其是精神愉快与疾病的关系，避免一切诱发甲状腺功能亢进危象的因素，如感染、劳累、精神创伤，以及未经准备或准备不充分而手术等。
（2）指导患者学会进行自我心理调节，增强应对能力，并注意合理休息，劳逸结合；同时也向患者家属提供有关甲状腺功能亢进的知识，让家属理解患者的现状，多关心、爱护和支持患者。
（3）向患者说明药物治疗的必要性和重要性，坚持定期服药，避免产生症状缓解后，而自行停药或怕麻烦不坚持用药的现象，避免因突然停药后出现“反跳”现象而诱发甲状腺功能亢进危象。
（4）在高代谢状态未能改善以前，患者可采用高蛋白、高热量饮食，除糖类外，如牛奶、豆浆、瘦肉、鸡蛋、鱼、肝等食物，在两餐之间可加牛奶、豆浆、甜食品。禁食含碘食物，如海带。患者出汗多，丢失水分多，应保证足够的饮水，平时不宜喝浓茶、咖啡等刺激性饮料。
（5）指导患者了解有关药物治疗常见的不良反应及药物性甲减，以便及时发现及时得到处理，并嘱患者定期门诊复查血常规、肝功能、甲状腺激素水平，在医师指导下调整服药剂量，避免并发症发生，促进早日康复。
（6）对于甲状腺功能亢进病情较重或甲状腺肿大明显患者，应先应用抗甲状腺药物，待病情较平稳后再给予放射性核素治疗，防止大量甲状腺激素突然释放入血，从而引起甲状腺功能亢进危象。
（7）行甲状腺次全切除术治疗者术前准备要充分，严格掌握手术时机。术后严密观察病情变化，可遵医嘱补充适量的糖皮质激素，并做好甲状腺功能亢进危象的急救准备。
（8）预防并积极治疗感染。
（范志锋）