四、治疗
对男性乳房发育症，首先要查明原因，对症治疗。部分患者不经治疗，增大的乳房可以自行消退，如特发性男性乳房发育、青春期男性乳房肥大，无须特殊处理。由药物引起者，只要停药也可以随之消退。
（一）病因治疗
如已明确诊断，可除掉病因。营养缺乏引起者，可行补充营养的治疗。肝病引起的或各种内分泌紊乱所致者，可针对各种病因进行治疗。对肿瘤性男性乳房发育者，有效的肿瘤治疗才是关键。
（二）激素治疗
对于睾丸功能低下者可试用睾酮治疗，肌内注射丙酸睾酮，每周2～3次，每次25～50 mg，或甲睾酮舌下含用，每次10～15 mg，每天2～3次。但是，激素治疗对于乳房明显增大者不易使其乳房恢复原状。多数学者认为此疗法效果不肯定，而且易引起不良反应，主要是因为雄激素在体内能够转化为雌激素，导致治疗失败，故不主张采用长期以此药为主的治疗方案。雌激素拮抗剂，如他莫昔芬对多数男性乳房肥大者有明显疗效，可以应用10 mg，每日1～2次。
（三）男性乳房发育症的手术治疗
1.手术指征
多数患者通过与性激素相关的药物治疗可以得到一定程度缓解，部分病例由于乳房较大、病期较长、药物治疗疗效不明显，以及肿大的乳房造成了严重的心理负担，此类患者需要手术治疗。对于男性乳房发育症的手术指征，蔡景龙等总结为：①乳腺直径＞4 cm，持续24个月不消退者；②有症状者；③可疑恶性变者；④药物治疗无效者；⑤影响美观或患者恐惧癌症要求手术者。在临床工作中发现，虽然多数青春期生理性男性乳房发育可自行消退，但部分患者随着病程的延长，增生腺体可被纤维组织和玻璃样变替代，即使病因去除或予以性激素相关药物治疗后发育的乳房也不能完全消退，此类患者需要手术治疗。
2.传统手术方法
锐性切除法的切口多选择在乳晕内、乳晕周围、腋窝等瘢痕小而隐蔽的部位。但该法在手术后易出现皮下血肿、积液、乳头坏死及乳头感觉障碍等并发症。手术切口的部位或方式包括以下几种。
（1）放射状切口：在乳晕上以乳头为中心做放射状切口。
（2）经腋窝切口：在腋顶做一长约2 cm的横行切口。此两种切口仅适合于乳房较小且无皮肤松弛的患者。
（3）乳晕内半环形切口：在乳晕内设计乳头上方或乳头下方的半环形切口，具有暴露好、瘢痕小，可以去除多余皮肤等优点。
（4）晕周（晕内）环形切口：在乳晕内或其周围做环形切口，用“剥苹果核”技术切除乳腺组织，仅在乳晕下保留一圆形乳腺组织，使乳头与胸壁相连，用剪刀同心圆修整多余的皮肤，重建乳房和胸壁外形。这种切口显露较好，可彻底去除乳腺组织，较少发生乳头坏死等并发症，手术后瘢痕较小。
（5）乳房双环形切口：乳房双环形切口线内环位于乳晕内，以乳头为中心做直径2～3 cm的环形切口；外环在乳晕外乳房皮肤上，与内环平行，内环和外环的距离根据乳房的大小而定，一般1～5 cm。
乳头乳晕真皮乳腺蒂位于乳头外上部，宽度为乳晕周径的1/3～1/2，呈扇形，双环之间的部分应去表皮。术中除保留内环内的乳头、乳晕皮肤和0.8～1.0 cm厚的乳头乳晕外上真皮乳腺蒂外，彻底切除乳腺组织，止血后在外环切口上对称地做多个小“V”形切口，对边缝合或荷包缝合外环，缩小外环，并与内环缝合，重建新乳晕的边缘。该种手术方法切除乳腺组织彻底，术后瘢痕小，乳头乳晕的血运和感觉保存好，胸部外形恢复好，适合于中重度的GYN患者。Coskun等报告，SimonⅠ级患者采用较低的半环形晕周切口，Simon Ⅱ级患者部分采用上述切口，部分采用改良扩大的晕周切口，有较少的并发症和较好的美容效果。Persichetti等采用晕周环形切口，留乳头乳晕上方真皮乳腺蒂，去除过多的乳腺组织后，用2-0的尼龙线环形荷包缝合拉紧外环，使之与内环等大，内外环之间用5-0的尼龙线间断缝合，可使中重度GYN患者恢复良好的胸部外形。Peters等报告应用双蒂技术治疗青春期GYN，乳头、乳晕坏死，效果较好。姚建民等采用乳晕下缘小切口分叶切除术治疗GYN，外观美学效果好，但不适合乳房巨大的患者。
除了传统的手术切除方法以外，目前，有部分学者采用内镜辅助治疗GYN，Ohyama等报道内镜辅助经腋窝切口移除腺体组织治疗GYN，适合于大多数需外科治疗的患者。此外，超声辅助吸脂技术也被用于治疗大多数的GYN。Rosenberg提出，单纯使用两种不同管径的吸管抽吸治疗GYN，具体操作为：在乳晕边缘做0.5 cm的小切口，先用一内径为7 mm的吸管吸除乳腺周围的脂肪组织，然后从原切口伸入内径约2.4 mm的吸管吸除乳腺组织。但抽吸法能否去除乳腺实质尚存有争议。
Reed等认为抽吸法对于以脂肪组织增生为主的患者可达到治疗目的，主张单独使用抽吸法治疗此类GYN。Walgenbach等报道了乳腺组织的超声波辅助吸脂术治疗GYN，对腺体无破坏性作用。抽吸加锐性切除法是近年来国外比较流行的治疗方法，具体有吸脂加偏心圆切口和吸脂加乳晕半环形切口乳腺组织切除法。但事实上，单纯吸脂术去除腺体不充分，术后复发率为35%，同时合用腺体锐性切除后，复发率明显降至10%以下。Bauer等提出对巨大的GYN（Simon Ⅲ级）采用吸脂和简单切除聚焦整形的方法，获得较好效果。Colonna等比较了腺体切除、吸脂术和吸脂术联合腺体切除三种方法，认为联合方法最有效，美容效果最好。有学者认为采用先吸脂后小切口切除乳腺实质的方法，与肿胀局部麻醉下锐性切除法相比，并不减少手术损伤。(https://www.daowen.com)
3.腔镜手术治疗
男性乳腺发育的标准手术为乳腺单纯切除术，该术式通常会在乳房表面遗留较为明显的瘢痕，严重影响美观；另外，如果考虑美观因素行乳晕切口，该切口势必破坏部分乳头乳晕周围血管网，影响乳头乳晕血供，增加乳头乳晕坏死概率。由于以上缺陷，部分患者担心手术效果甚至拒绝手术，这种矛盾的心理状况，对患者的身心势必造成严重的伤害。因此，设计一种微创且美容效果满意的手术方式对于男性乳腺发育症具有重要意义。腔镜下的乳房皮下腺体切除在溶脂吸脂的基础上建立操作空间，可应用于各种程度的男性乳房，切除腺体的同时可避免乳房表面的切口瘢痕，有良好的美容效果。
（1）手术指征：对男性乳房发育症病例行腔镜下乳房皮下腺体切除手术选择标准如下。①术前彩超检查发现乳房内有明确的腺体成分；②乳房最大直径＞5 cm，Simon Ⅱ B级以上，持续1年以上者；③术前检查未发现引起乳房发育的直接原因，或行抗雌激素药物及其他药物治疗3个月以上无明显疗效；④乳房表面无手术或外伤引起的较大瘢痕。
（2）腔镜乳房皮下腺体切除术的麻醉及术前准备：术前准备无特殊要求，由于全腔镜下的乳房皮下切除需要用充气法建立操作空间，充气压力需要在8 mmHg以上才能形成足够的气压以维持空间需要，局部麻醉下多数患者不能耐受。在进行良性肿瘤的切除过程中，对切除腔隙的充气观察表明，多数患者在局部麻醉下不能耐受7 mmHg以上的气压。因此，全身麻醉是腔镜乳房皮下腺体切除术最适合的麻醉方式。患者取仰卧位，患侧上肢外展，肩关节及肘关节各分别屈曲约90°，并固定在头架上，调整手术台使手术侧抬高15°～20°，可根据术中情况适当调整手术台倾斜度以利于操作。
溶脂吸脂是乳房腔镜手术最重要的环节，充分的溶脂吸脂是建立足够的操作空间，完成手术的根本条件。手术开始前，先用记号笔标记乳房的边界及手术入路，标出Trocar进入的位置。在腋窝、平乳头水平的外侧边缘及乳房外下分别取0.5 cm的切口3个，切口距乳房边缘约2 cm，经此切口采用粗长穿刺针在乳房皮下及乳房后间隙均匀注入溶脂液500～800 mL，良性疾病可适当按摩乳房，使溶脂液充分扩散，均匀分布。10～20 mm后用带侧孔的金属吸引管（也可直接用刮宫用吸头）经乳房边缘外侧切口插入，接中心负压（压力为0.03～0.08 MPa），在乳房皮下和乳房后间隙充分吸脂，皮下吸脂时要注意，在乳房皮下和乳房后间隙吸脂时，吸引头侧孔尽量朝向侧面或腺体，避免朝向皮肤和胸大肌表面，避免猛力或暴力吸刮，溶脂时间不足或过长均不利于充分抽吸脂肪。吸脂完成后可于腔镜下检查空间建立情况，如发现吸脂不够充分，特别是在Trocar进入径路上空间建立不充分，可重复吸脂操作，直至形成满意的操作空间。
充分的溶脂、吸脂可简化手术操作。溶脂不充分时会增加手术难度，延长手术时间。但是，过分的吸脂会导致术后胸壁塌陷，不利于美观，所以，在有利于操作的前提下，尽量保留脂肪也是必需的，手术医师要在两者之间寻求平衡。
溶脂液配制：灭菌蒸馏水250 mL+ 注射用生理盐水250 mL+2%利多卡因20 mL+0.1%肾上腺素1 mL，按以上比例配成溶脂液。
（3）腔镜乳房皮下腺体切除术的手术步骤：经前述切口分别置入3个5 mm Trocar，充入CO2，建立操作空间，维持充气压力在8～10 mmHg。腋窝Trocar为腔镜观察孔，其他两个为操作孔；切除外下部分腺体时，为方便操作，可换乳房外下Trocar为腔镜观察孔。经充分吸脂后，腺体表面只有Cooper韧带和乳头后方的大乳管及腺体与皮肤和乳头相连，而乳腺后间隙只有Cooper韧带与胸大肌筋膜相连，另外，腺体边缘尚与周围筋膜有部分连接。
手术时先将腔镜置入皮下间隙，进行腺体前方的操作，在腔镜监视下用电凝钩切断腺体与皮肤相连的Cooper韧带；为避免破坏乳晕皮下的血管网，保护乳头乳晕血供，游离皮瓣到乳头乳晕后方时，初学者可改用超声刀操作，并于乳晕处以粗线缝合一针，以该缝线垂直向上牵引乳头乳晕，以超声刀分次切断乳头后方与腺体连接的乳管及腺体，全部完成腺体与皮肤及乳头乳晕的游离；能熟练应用微创电钩操作技术的术者可采用电钩完成全部操作。完成皮下间隙的分离切割后，继续进行乳腺后间隙的解离，将腔镜置于乳房外下缘皮下间隙，找到吸脂时建立的后间隙入口，采用电凝钩先切断部分乳房外下缘腺体与边缘组织附着处的筋膜，扩大后间隙入口，于腔镜监视下充分游离乳房后间隙，用电凝钩切断连接腺体后方与胸大肌筋膜的Cooper韧带及连接腺体边缘与周围筋膜的组织，直至完成全部腺体与周围组织之间的游离。术中如遇有较大血管时用电凝或超声刀止血。容易出血的部位主要是乳房内侧腺体边缘，尤其是第二肋间常有较大的肋间血管穿支，此处采用电凝操作时需小心止血。
切除腺体后延长腋窝切口取出腺体，在乳房残腔内皮下放置引流管一根，自乳房外下切口引出并固定。对于原乳房体积较大者，因腺体切除后乳房皮肤较松弛，易导致乳头偏移，术后应适当调整位置，适度包扎固定乳头以避免其偏离正常位置，并使两侧对称。敷料包扎应暴露乳头、乳晕，以利于术后观察乳头乳晕血供情况。
总结腔镜乳房皮下腺体切除技术要点为：①在腋窝和腋中线后方较隐蔽处做切口为Trocar入口，且要离开腺体边缘1 cm以上，以方便进行外侧腺体边缘的游离；②3个切口之间的距离应尽量大一些，以避免腔镜手术器械在术中相互干扰；③建立良好的操作空间是顺利完成手术的前提，因此必须通过充分的溶脂和吸脂以去除腺体表面和乳房后间隙的脂肪，且维持CO2充气压力在8～10 mmHg，以获得良好的操作空间；④切断乳头乳晕下方的腺体及大导管时应谨慎处理，必要时采用超声刀分次操作，以避免破坏乳晕皮下的血管网，保护乳头乳晕血供。
（4）术后观察和处理：术后24小时内密切观察患者生命指征；引流管持续负压吸引，保持引流管通畅，定期观察并记录引流物的性质和引流量，引流量每日＜10 mL后拔除引流管。术后适当补液并维持水、电解质和酸碱代谢平衡，根据病情需要，围术期适当给予抗生素及止血药。同时注意术后不同时期双侧乳房正侧位照相并作为资料留存。
术后较常见的并发症包括皮下气肿、高碳酸血症、术后出血、皮瓣和乳头乳晕坏死、皮下积液、乳头功能障碍。当采用CO2充气方式建立操作空间时，气腔压力过大可能造成手术区以外的皮下气肿，严重时皮下气肿可发展到颈部，甚至发生纵隔气肿压迫静脉。动物实验和临床手术实践表明，皮下CO2充气压力保持在8～10 mmHg是安全的。手术时应随时注意充气压力，以避免压力过高造成手术区以外的皮下气肿。良好的正压通气可保证体内过多的CO2排出而不至于发生高碳酸血症。但目前乳腺腔镜手术仍需选择无严重心肺疾病、心肺功能正常的患者，同时术中应常规监测，保持动脉血氧分压（PaO2）及二氧化碳分压（PaCO2）等血气指标在正常范围，避免出现高碳酸血症。
术后出血是所有外科手术都较常见的并发症。但由于腔镜皮下腺体切除术前应用了含肾上腺素的低渗盐水进行溶脂，术中主要采用电凝或超声刀操作，术中腔镜的放大作用也可及时发现并处理出血，避免遗漏活动性出血点。因此，腔镜手术的术中出血量一般均少于常规手术，并很少出现术后出血的并发症。术后注意观察引流情况，如术后引流管内持续有鲜红血液渗出，并影响患者的血压时，应果断实施手术止血，可将原切口打开，插入腔镜，反复冲洗清除积血，找到出血点妥善止血。术后少量的出血可通过引流管注射肾上腺素盐水、加压包扎及止血等措施得到有效处理。
皮下全乳腺切除术后发生乳头、乳晕坏死常是因血运障碍所致。术中要特别注意保护真皮下血管网。因此切除良性疾病的腔镜皮下腺体时要尽量保留较厚的皮瓣，在处理乳头、乳晕后方的大乳管时应避免用超声刀或电刀在高功率状态下长时间持续操作，以免引起乳头、乳晕部位组织或血管网的损伤。
单纯腔镜乳房皮下腺体切除后皮下积液少见，其发生与乳房体积过大，腺体切除后皮肤冗余形成皱褶，引流管无负压、堵塞或过早拔除，术野有小出血点持续出血等原因有关。当乳房体积过大，术后有皮肤冗余形成皱褶时，应于包扎时适当调整并固定皮肤位置，并可于皮下放置双引流管。彻底止血，术后确保引流管负压及通畅，选择适当时机拔引流管均可预防术后皮下积液。
本病虽可以由多种病因引起，但预后都较好，恶变较少。青春期男性乳房肥大随着青春期的进展会自行消退。老年性乳腺肥大在药物治疗后，一般在1年内消退，少数患者乳内留有小的硬结，有疑癌变者可行切除。继发性乳房肥大者，多在病因去除后消退。
（范志锋）