一、成人肠套叠
（一）概述
1.病因
成人肠套叠临床较少见，多为继发性。其中90%的病因是良性肿瘤、恶性肿瘤、炎性损伤或Meckel憩室。小肠发生肠套叠多于结肠，这可能与小肠较长，活动度较大，蠕动较频繁，蠕动方式改变机会较大有关。原因不明的肠套叠可能与饮食习惯改变、精神刺激、肠蠕动增强、药物或肠系膜过长有关。腹部外伤和手术后亦可发生不明原因的肠套叠。
肠套叠按套叠类型分为回肠-结肠型、回肠盲肠-结肠型、小肠-小肠型、结肠-结肠型。套叠肠管可分为头部、鞘部、套入部和颈部。
2.病理生理
肠管套入相邻肠管腔将导致肠腔狭窄，可引起机械性梗阻。尤其当套入部肠段系膜亦套入时，将出现肠管血运障碍，使肠黏膜发生溃疡和坏死，如没得到及时处理，肠壁会因缺血而坏死，最终肠管破裂。由于急性腹膜炎，水电解质严重丢失，感染和毒素吸收，将导致败血症和MODS。
（二）临床表现
腹痛、腹部包块、呕吐、血便为肠套叠常见四大症状。成人肠套叠临床表现不典型，早期诊断困难，在急诊情况下更容易误诊。出现下列情况者应高度怀疑：①病程较长，亚急性起病，腹痛反复发作，症状可自行缓解或经保守治疗后好转，呈不完全性肠梗阻；②腹痛伴腹部包块，包块大小可随腹痛变化，位置不固定，常游走，可消失，消失后腹痛也随之消失；③有腹部包块的急腹症和腹痛伴血便者；④不明原因肠梗阻。
（三）诊断
1.超声检查
超声显示为中央套入部多层肠壁，造成多层次界面的高回声区，两侧为只有一层肠壁构成的低回声或不均质回声环，可表现为“假肾征”或“靶环征”，套入部进入套鞘处呈舌状表现，远端呈低或不均质回声肿块。超声检查的缺点是在肠梗阻情况下，肠腔内气体较多，无法获得满意图像。
2.X线检查
（1）单纯立位腹部平片：可见不全性或完全性肠梗阻表现。
（2）钡灌肠检查：在有结肠套入的成人肠套叠中典型表现为杯口征，对单纯小肠套叠无确诊价值，且必须行肠道准备，在急性完全性肠梗阻时无法行此检查，现已逐渐被B超所取代。
3.CT检查
对成人肠套叠诊断有较高应用价值。肠套叠部位与CT扫描线垂直时，表现为圆形或类似环形，称之为“靶征”，是肠套叠最常见的特征性CT表现之一。套叠部位与CT扫描线平行时，则肿块呈椭圆形或圆柱形，附以线状的血管影，描述为“腊肠样”肿块。肠系膜血管及脂肪卷入套入部，也是较特异性的CT征象之一。
（四）治疗(https://www.daowen.com)
成人肠套叠大多数原发病为肿瘤，通常应手术治疗。
1.不应手法复位的肠套叠
（1）术前或术中探查明确为恶性肿瘤引起肠套叠，应行包括肿瘤及区域淋巴结在内的根治性切除术，试图将肠管复位很可能造成恶性肿瘤细胞播散或血行转移，且在复位过程中，缺血肠段易发生穿孔，而在水肿肠壁处切除吻合易致术后吻合口并发症。
（2）结肠套叠原发于恶性肿瘤的占50%～67%，因此结肠套叠不应手法复位，而应行规范肠切除并清扫淋巴结。
（3）套叠肠段有缺血性坏死情况可直接手术切除。
（4）老年患者的肠套叠恶性肿瘤和缺血性坏死发生率高，不应复位，可直接行肠段切除术。
2.可以手法复位的肠套叠
（1）肠管易复位且血供良好，可先行手法复位，再根据探查情况决定是否行肠切除手术。对于回肠-结肠型套叠，如肠管复位后未发现其他病变，以切除阑尾为宜，盲肠过长者应做盲肠固定术。
（2）小肠套叠多由良性病变引起，术中可考虑先将肠管手法复位，再行手术治疗。
3.手术步骤
（1）探查：根据术前影像学评估，一般能明确套叠肠段位置。如梗阻不明显、有足够腹腔空间，可行腹腔镜探查。如腹胀明显、肿物巨大或有其他腹腔镜手术禁忌证时应行剖腹探查。
（2）手法复位：小肠-小肠型套叠较易复位，方法是通过缓慢轻柔挤压、牵拉两端小肠将套叠肠段拖出。回肠-结肠型套叠更容易出现回肠肠壁水肿、缺血、坏死，在复位时容易将肠壁撕裂或损伤，故建议在手法复位回肠-结肠型套叠时应格外小心。
（3）恶性肿瘤引起的肠套叠以不同部位的肿瘤根治原则行肿瘤根治术。
（4）小肠良性疾病引起的套叠在肠管复位后，酌情行单纯病变切除或套叠肠段切除。
4.术后处理
术后根据不同肠段的手术和术式决定禁饮食时间，预防性应用抗生素。未恢复饮食前应予肠外营养支持。鼓励患者尽早下床活动，促进胃肠道功能恢复。肛门排气后可酌情拔除胃管及腹腔引流管，循序渐进恢复经口进食。