二、小儿肠套叠
（一）概述
小儿肠套叠是指各种原因引起的部分肠管及其附近的肠系膜套入邻近肠腔内，导致肠梗阻，是一种婴幼儿常见急腹症。肠套叠发病率为1.5‰～4‰，不同民族和地区发病率有差异，我国远较欧美国家多见，男孩发病多于女孩，为（1.5～3）∶1。肠套叠偶尔可见于成人或新生儿，而主要见于1岁以内的婴儿，约占60%以上，尤以4～10个月婴儿最多见，是发病高峰。2岁以后发病逐年减少，5岁以后发病罕见。
1.原发性肠套叠
90%的肠套叠属于原发性，套入肠段及周围组织无显著器质性病变。病因至今尚不清楚，可能与下列因素有关。
（1）饮食改变：由于婴儿肠道不能立即适应所改变食物的刺激，发生肠道功能紊乱而引起肠套叠。
（2）回盲部解剖因素：婴儿期回盲部游动性大，小肠系膜相对较长，回肠盲肠发育速度不同，成人回肠盲肠直径比为1∶2.5，而新生儿为1∶1.43，可能导致蠕动功能失调。婴儿回盲瓣过度肥厚且呈唇样凸入盲肠，加上该区淋巴组织丰富，受炎症或食物刺激后易引起充血、水肿、肥厚，肠蠕动易将回盲瓣向前推移，并牵拉肠管形成套叠。
（3）病毒感染：系列研究报道急性肠套叠与肠道内腺病毒、轮状病毒感染有关。病毒感染可能引起肠系膜淋巴结肿大和回肠末端集合淋巴结增生肥厚，从而诱发肠套叠。
（4）肠痉挛及自主神经失调：各种原因的刺激，如食物、炎症、腹泻、细菌和寄生虫毒素等，使肠道发生痉挛、蠕动功能节律紊乱或逆蠕动而引起肠套叠。也有人提出由于婴幼儿交感神经发育迟缓，因自主神经系统功能失调而引起肠套叠。
（5）遗传因素：近年来有报道称，部分肠套叠患者有家族发病史。这种家族发病率高的原因尚不清楚，可能与遗传、体质、解剖学特点及对肠套叠诱因的易感性增高等有关。
2.继发性肠套叠
由肠道器质性病变引起，以Meckel憩室占首位，其次为息肉及肠重复畸形，此外还包括肿瘤、异物、结核、阑尾残端内翻、盲肠袋内翻及紫癜血肿等。患儿发病年龄越大，存在继发性肠套叠的可能性越大。
3.病理生理
肠套叠在纵形切面上由三层肠壁组成称为单套：外层为肠套叠鞘部或外筒，套入部为内筒和中筒。肠套叠套入最远处为头部或顶端，肠管从外面卷入处为颈部。外筒与中筒以黏膜面相接触，中筒与内筒以浆膜面相接触。绝大多数肠套叠病例是单套。少数病例小肠肠套叠再套入远端结肠肠管内，称为复套，断面上有5层肠壁。肠套叠多为顺行性套叠，与肠蠕动方向一致，逆行套叠极少见。肠套叠一旦形成很少自动复位，套入部进入鞘部，并受到肠蠕动的推动向远端逐渐深入，同时其肠系膜也被牵入鞘内，颈部紧束使之不能自动退出。由于鞘部肠管持续痉挛紧缩而压迫套入部，致使套入部肠管发生循环障碍，初期静脉回流受阻，组织淤血水肿，套入部肠壁静脉怒张破裂出血，黏膜细胞分泌大量黏液，黏液进入肠腔后与血液、粪质混合呈果酱样胶冻状排出。肠壁水肿不断加重，静脉回流障碍加剧，致使动脉受压，供血不足，最终发生肠壁坏死。肠坏死根据发生的病理机制分为动脉性和静脉性坏死。动脉性坏死多发生于鞘部，因鞘部肠管长时间持续性痉挛，肠壁动脉痉挛，血供阻断，部分肠壁出现散在的斑点状坏死，又称缺血性坏死（白色坏死）。静脉性坏死多发生于套入部，是由于系膜血管受压，静脉回流受阻，造成淤血，最终肠管坏死（黑色坏死）。
4.类型
根据套入部最近端和鞘部最远端肠段部位将肠套叠分为以下类型。
（1）小肠型：包括空肠套入空肠型、回肠套入回肠型和空肠套入回肠型。
（2）回盲型：以回盲瓣为起套点。
（3）回结型：以回肠末端为起套点，阑尾不套入鞘内，此型最多，占70%～80%
（4）结肠型：结肠套入结肠。
（5）多发型：在肠管不同区域内有分开的2个、3个或更多肠套叠。
（二）临床表现
小儿肠套叠分为婴儿肠套叠（2岁以内者）和儿童肠套叠，临床以前者多见。
1.婴儿肠套叠
多为原发性肠套叠，临床特点如下。
（1）腹痛：为最早症状，常常突然发作，婴儿表现为哭闹不安，伴有拒食出汗、面色苍白、手足乱动等异常痛苦表现。腹痛为阵发性，每次持续数分钟。每次发作后，患儿全身松弛、安静，甚至可以入睡，但间歇十余分钟后又重复发作，如此反复。这种腹痛与肠蠕动间期相一致，是由于肠蠕动将套入肠段向前推进，牵拉肠系膜，肠套叠鞘部产生强烈痉挛而引起的剧烈疼痛，当蠕动波过后，患儿即转为安静。肠套叠晚期合并肠坏死和腹膜炎后，患儿表现萎靡不振，反应低下。部分患儿体质较弱，或并发肠炎、痢疾等疾病时，哭闹不明显，而表现为烦躁不安。
（2）呕吐：呕吐是婴儿肠套叠早期症状之一，在阵发性哭闹开始不久，即出现呕吐，呕吐物初为奶汁及乳块或其他食物，以后转为胆汁样物，1～2天后转为带臭味的肠内容物，提示病情严重。
（3）血便：多在发病后6～12小时排血便，便血早者可在发病后3～4小时出现，为稀薄黏液或胶冻样果酱色血便，数小时后可重复排出。便血是由于肠套叠时套叠肠管的系膜嵌入在肠壁间，发生血液循环障碍而引起黏膜渗血，与肠黏液混合形成暗红色胶冻样液体。有些来诊较早患儿，虽无血便排出，但通过肛门指诊可见手套染血，对诊断肠套叠极有价值。
（4）腹部包块：在患儿安静时进行触诊，多数可在右上腹肝下触及腊肠样、稍活动、伴有轻压痛的肿块，肿块可沿结肠走行移动，右下腹一般有空虚感，严重者可在肛门指诊时，触到直肠内子宫颈样肿物，即为套叠头部。
（5）全身状况：依就诊早晚而异，早期除面色苍白，烦躁不安外，营养状况良好。晚期患儿可有脱水，电解质紊乱，精神萎靡不振、嗜睡、反应迟钝。发生肠坏死时，有腹膜炎表现，可出现全身中毒症状，脉搏细速，高热昏迷，休克，衰竭以至死亡。
2.儿童肠套叠(https://www.daowen.com)
儿童肠套叠与婴儿肠套叠相比较，症状不典型。起病较为缓慢，多表现为不完全性肠梗阻，肠坏死发生时间相对较晚。患儿也有阵发性腹痛，但发作间歇期较婴儿长，呕吐、血便较少见。据统计儿童肠套叠发生便血者只有约40%，而且便血往往在套叠后几天才出现，或者仅在肛门指诊时指套上有少许血迹。儿童较合作时，腹部查体多能触及腊肠形包块，很少有严重脱水及休克表现。
（三）诊断
1.临床表现
阵发性腹痛或哭闹不安、呕吐、便血和腹部包块。
2.腹部查体
可触到腊肠样包块，右下腹有空虚感，肛门指诊可见指套血染。
3.腹部超声
为首选检查方法，可通过肠套叠特征性影像协助确诊。超声图像在肠套叠横切面上显示为“同心圆”或“靶环”征，纵切面表现为“套筒”征或“假肾”征。
4.腹部X光平片或透视
可观察肠气分布、肠梗阻及腹腔渗液情况。
5.鉴别诊断
小儿肠套叠临床症状和体征不典型时，易与下列疾病混淆：①细菌性痢疾；②消化不良及婴儿肠炎；③腹型过敏性紫癜；④Meckel憩室出血；⑤蛔虫性肠梗阻；⑥直肠脱垂；⑦其他，如结肠息肉脱落出血，肠内外肿瘤等引起的出血或肠梗阻。
（四）治疗
1.非手术疗法
（1）适应证：适用于病程不超过48小时，全身情况良好，生命体征平稳，无明显脱水及电解质紊乱，无明显腹胀和腹膜炎表现者。
（2）禁忌证：①病程超过48小时，全身情况不良，如有高热、脱水、精神萎靡、休克等症状；②高度腹胀，透视下可见肠腔内多个大液平；③已有腹膜刺激征或疑有肠坏死者；④多次复发性肠套叠而疑似有器质性病变；⑤小肠型肠套叠。
（3）空气灌肠：在空气灌肠前先作腹部正侧位全面透视检查，观察肠内充气及分布情况，注意膈下有无游离气体。采用自动控制压力的结肠注气机，向肛门内插入有气囊的注气管，注气后见气体阴影由直肠顺结肠上行达降结肠及横结肠，遇到套叠头端则阴影受阻，出现柱状、杯口状、螺旋状影像。继续注气时可见空气影向前推进，套头部逐渐向回盲部退缩，直至完全消失，此时可见大量气体进入右下腹小肠，然后迅速扩展到腹中部和左腹部，同时可闻及气过水声。透视下回盲部肿块影消失和小肠内进入大量气体，说明肠套叠已复位。
（4）B超下生理盐水加压灌肠：腹部B超可在观察到肠套叠影像后，于超声实时监视下行水压灌肠复位，随着水压缓慢增加，B超下可见套入部与鞘部之间无回声区加宽，纵切面上套叠头部由“靶环”样声像逐渐转变成典型的“宫颈”征，套叠肠管缓慢后退，当退至回盲瓣时，套头部表现为“半岛”征，此时肠管后退较困难，需缓慢加大水压，随水压增大，“半岛”逐渐变小，最后通过回盲瓣而突然消失。此时可见回盲瓣呈“蟹爪样”运动，同时注水阻力消失，证明肠套叠已复位。
（5）钡剂灌肠：流筒悬挂高出检查台100 cm，将钡剂徐徐灌入直肠内，在荧光屏上追随钡剂进展，在见到肠套叠阴影后增加水柱压力，直至套叠影完全消失。
（6）复位成功的判定及观察：①拔出气囊肛管后患儿排出大量带有臭味的黏液血便和黄色粪水；②患儿很快入睡，无阵发性哭闹及呕吐；③腹部平软，已触不到原有包块；④口服活性炭0.5～1 g，如经6～8小时由肛门排出黑色炭末，证明复位成功。
2.手术疗法
（1）手术适应证：①非手术疗法有禁忌证者；②应用非手术疗法复位失败或穿孔者；③小肠套叠；④继发性肠套叠。
（2）肠套叠手术复位。
术前准备：首先应纠正脱水和电解质紊乱，禁食水、胃肠减压、抗感染；必要时采用退热、吸氧、备血等措施。体温降至38.5℃以下可以手术，否则易引起术后高热抽搐，导致死亡。麻醉多采用气管插管全身麻醉。
切口选择：依据套叠肿块部位，选择右上腹横切口、麦氏切口或右侧经腹直肌切口。较小婴儿多采用上腹部横切口，若经过灌肠得知肠套叠已达回盲部，也可采用麦氏切口。
手法整复：开腹后，术者以右手顺结肠走向探查套叠肿块，常可在右上腹、横结肠肝曲或中部触到。由于肠系膜固定较松，小肿块多可提出切口。如肿块较大宜将手伸入腹腔，在套叠部远端用右手示、中指先将肿块逆行推挤，当肿块退至升结肠或盲肠时即可将其托出切口。套叠肿块显露后，检查有无肠坏死。如无肠坏死，则于明视下用两手拇指及示指缓慢交替挤压直至完全复位。复位过程中切忌牵拉套入的近端肠段，以免造成套入肠壁撕裂。如复位困难时，可用温盐水纱布热敷后，再作复位。复位后要仔细检查肠管有无坏死，肠壁有无破裂，肠管本身有无器质性病变等，如无上述征象，将肠管纳入腹腔后逐层关腹。如为回盲型肠套叠复位后，阑尾挤压严重，应将阑尾切除。
肠切除术：对不能复位及肠坏死者，手法整复时肠破裂者，肠管有器质性病变者，疑似有继发性坏死者，在病情允许时可做肠切除一期吻合术。如病情严重，患儿不能耐受肠切除术，可暂行肠造瘘或肠外置术，病情好转后再关闭肠瘘。
腹腔镜下肠套叠复位术：腹腔镜手术探查和治疗肠套叠因其显著的优点而得到肯定：①腹腔镜手术创伤小、恢复快、并发症少。②某些空气灌肠提示复位失败或复位不确切者，麻醉后肠套叠可自行复位，腹腔镜手术探查可以发现上述情况而避免开腹手术的创伤。③对腹腔内脏器探查全面，可及时发现因器质性病变导致的继发性肠套叠。④术中可与空气灌肠相结合，提高复位率，由于腹腔内CO2气腹压力和空气灌肠压力叠加作用于肠套叠头部，同时配合器械在腹腔内的牵拉作用，用较低的空气灌肠压力即能顺利将套叠肠管复位，安全性明显提高。
（钱国武）