四、治疗
（一）非手术治疗
诊断为SMV血栓形成的患者，若无腹膜炎体征，腹腔穿刺阴性，影像学检查未发现肠管坏死征象者，可以与血液科协同进行溶栓抗凝治疗，部分患者病情可缓解。同时严密观察病情，包括心率、体温、腹痛转归、腹部压痛变化等，间断复查血细胞计数，凝血功能，FDP和CT，一旦出现肠管坏死、腹膜炎征象，应尽快手术探查。
（二）手术治疗
因肠系膜静脉血栓形成病变累及范围会逐渐扩大，肠管坏死病情危重，故对此类患者一旦明确手术适应证，就应尽快完善准备，手术探查，以最大限度地减少受累肠管范围，避免短肠综合征。手术切口选择经腹正中线切口或经右腹直肌探查切口。切口应足够长度以获得良好暴露。手术应选择最简单快速的方式，切除坏死肠管及其所属的肠系膜。术中肉眼可见肠系膜静脉内的血栓，切除范围应略超过坏死肠段，两端各超出3～5 cm为宜。术毕前应用蒸馏水或生理盐水冲洗腹腔，吸尽积液，留置腹腔引流管。因此类患者病情重，且有肠坏死和腹腔污染，切口最好采用全层减张缝合。
SMV血栓形成后，若肠管病变进展至较严重的淤血，表面有少量渗出时，即可引起腹膜炎体征。开腹后可能见肠管呈暗红色明显淤血状，比正常肠管肿胀变硬，但尚未完全坏死，此时可在术中与血液内科协同处理，使用抗凝药物和扩血管措施观察肠管血运是否有改善，至少应观察30分钟，若肠管血运及活力有明显改善，可留置腹腔引流后关腹，术后继续抗凝治疗，并密切观察腹部体征，监测凝血功能，间断复查CT、B超，直至病情稳定。若肠管状况不能改善或继续恶化，则应果断切除。在手术中使用溶栓治疗风险很大，可能引起小栓子脱落阻塞重要血管，导致心、肺、脑梗死等严重问题，亦可能造成难以控制的出血，此时可在多专业科室协同和严密监测下试用尿激酶或阿替普酶等。在肠管病变范围大，切除后可能引起短肠综合征的情况下，若有可能应尽量抢救肠管。
小肠吻合口较少出现术后吻合口瘘，但若患者病情危重，吻合口血运不佳时，可先将吻合口外置，或暂不吻合而将双侧断端外置，结束手术，术后进行ICU治疗，待患者全身情况好转，观察吻合口愈合良好则回纳腹腔，肠管断端血运良好则行肠吻合术。若吻合口或肠管断端继续坏死，则需再次切除坏死肠管，至此患者病情将危重且棘手。
（三）血管介入治疗
对尚未发生肠坏死的SMV血栓形成，可以进行血管介入治疗。本病DSA表现为肠系膜上动脉及其分支痉挛，动脉变细，动脉时相延长超过40秒，SMV显影超过40秒，肠壁增厚，肠管内可见对比剂渗漏。明确诊断后可进行超选择插管，注入肝素或尿激酶、血管扩张剂，以期改善肠管血运，阻止肠管病变向坏死发展。介入治疗后应严密监护病情，观察重点是出血和各系统血栓栓塞征象。抗凝治疗应继续使用，从皮下注射低分子量肝素逐渐过渡至口服华法林，剂量需根据复查凝血功能调整，维持INR在2.0～3.0为宜。
（四）术后处理
1.切口换药(https://www.daowen.com)
肠坏死切除术的切口属Ⅲ类切口，发生切口感染风险很高，宜选择全层减张缝合，可避免分层缝合形成的层间无效腔。此时即使发生切口感染，脓性渗出物也不会存留于切口内，每日酒精湿敷换药即可，直至切口红肿渗出消失，最终愈合。发生感染的全层减张缝合切口应酌情延长拆线时间至1个月或以上。若分层缝合的切口发生感染，则必须拆除表层缝线，敞开引流，每日换药至切口内坏死组织排尽，再行二期缝合，或用胶带拉拢切口，待其愈合。
2.抗凝治疗
SMV血栓形成导致肠坏死，切除术后的抗凝治疗非常重要，否则可能血栓再发，继续引起肠坏死，被迫再次手术，导致病情危重甚至死亡。术后18小时即开始抗凝治疗，常用低分子右旋糖酐静脉输注，每日不超过500 mL，低分子量肝素钠0.4 mL皮下注射，2日。
恢复饮食后改为口服华法林，用量个体差异较大，应依据凝血功能监测结果调整剂量，使INR维持于2.0～3.0。患者出院后应定期复诊血液科门诊，调整抗凝治疗方案。
3.短肠综合征
SMV血栓形成累及肠管范围大时，经肠切除术后可能造成短肠综合征。小肠的代偿能力很强，经大范围肠切除后，在无回盲部存在时，应剩余110～150 cm小肠，才能通过肠内营养满足基本营养需求，若有回盲部存在时，则应有50～70 cm小肠保留。而这仅为达到生存需求，并不是与正常人一样的营养状况和生活质量。
短肠综合征患者在术后需经3个阶段的小肠代偿期，以达到稳定的小肠代偿功能，第1阶段为术后2个月内，患者每天大量腹泻，可达2 L/d，此期以静脉肠外营养支持和补液调整水、电解质平衡为主，逐渐恢复口服少量等渗液体，或进行近似等渗的肠内营养支持，并用药物控制胃酸分泌和腹泻。第2阶段为术后2个月至1～2年，患者饮食量逐渐增加，营养不足部分由肠外营养补充。第3阶段为完全代偿期，即达到完全由饮食满足营养需求。但部分患者无法达到肠道完全代偿，仍需长期肠外营养支持。肠内营养对肠道有营养和促进再生的作用，故应坚持肠内营养以最大限度地获得小肠功能代偿。
长期肠外营养支持价格昂贵，且可引起多种并发症，如导管感染，胆结石，肝功能障碍，骨质病变等。现已有方便使用的all-inone肠外营养支持输液袋。除补充足够能量和每日所需电解质外，还需补充复合维生素和微量元素。长期肠外营养支持需根据每个患者的情况调整摸索，制订个体化方案。
（钱国武）