四、治疗
急性DVT治疗的原则是：①减轻或消除症状和体征；②预防肺栓塞，降低死亡率；③预防静脉血栓复发；④防治血栓形成后综合征。
（一）非手术疗法
虽然早期静脉切开取栓或插管直接溶栓可有效减轻症状和体征，然而，现在普遍接受的急性DVT治疗是系统性抗凝和溶栓治疗，包括门诊使用低分子量肝素或华法林长期抗凝治疗。大多数临床报道都提示保守治疗对于大多数急性DVT患者具有良好的疗效。
1.抗凝疗法（肝素、低分子量肝素或华法林）
是治疗DVT的最主要手段。抗凝疗法并不能溶解已形成的血栓，但能通过延长凝血时间来预防血栓的滋长、繁衍和再发。
1）抗凝疗法的适应证：①急性DVT早期治疗阶段、有利于控制病情进展，预防在其他部位再发血栓形成，即使病期迁延也适用；②溶栓和手术取栓后的辅助疗法，防止血栓再发；③为预防肺栓塞放置腔静脉滤器后的辅助疗法；④肌肉内小静脉丛血栓形成，范围小，不影响主干静脉血液回流，可用抗凝疗法促使病灶稳定和自体消融，预防繁衍和并发肺栓塞的可能。
2）常用抗凝药物：急性DVT的预防治疗常用药物有肝素静脉输入、监测条件下的固定剂量皮下注射肝素、皮下注射低分子量肝素、皮下注射fondaparinus、口服华法林。
3）治疗方法：目前国际上推荐的标准治疗方法是静脉肝素和口服华法林联合使用，可以使首次静脉使用肝素的时间缩短到5 d，可以缩短住院天数和节省治疗费用。对于病情稳定的DVT患者，初次治疗同时使用肝素和华法林已成为临床常用的给药方式，除了那些急需内科或外科干预的患者，比如溶栓或置入腔静脉滤器，或患者处于出血的高危状况。
肝素治疗的效果取决于治疗开始24 h内肝素的治疗水平，即应提高APTT至正常的1.5倍。头24 h内每6 h测APTT一次，直到两次APTT已达治疗范围。之后每24 h监测APTT一次。静脉肝素治疗联合和序贯口服华法林至少3～6个月，一些病例的华法林治疗还可使用更长疗程，特别是有复发和高危因素的患者需要长期抗凝。
（1）如静脉输入肝素时，推荐首个负荷剂量为5000 U或80 U/kg，然后序贯持续静脉输入［最初剂量为18 U/（kg·h）或1300 U/h］，然后根据APTT调整剂量，使APTT延长时间与血浆肝素水平保持一致，即通过酰胺分解检测法所测得的抗Ⅹa活动度为0.3～0.7 U/mL。如选择皮下注射肝素治疗，推荐肝素初始剂量为17 500 U或250 U/kg，每天2次。注射6 h后监测APTT以调整肝素剂量。
（2）低分子量肝素治疗：由于低分子量肝素的生物利用度高、半衰期长、并发症少、可不在监护下安全使用等特点，临床上更推荐使用低分子量肝素抗凝疗法。推荐低分子量肝素皮下注射0.4～0.6 mL，每天2次。合并严重肾衰竭的急性DVT患者应使用肝素而不是低分子量肝素。
（3）华法林和肝素的治疗应重叠3～5 d，直到INR达到治疗范围（2.0～3.0）。肝素需要与华法林重叠使用的原因是华法林的抗凝作用有赖于凝血酶原（凝血因子Ⅱ）的明显下降。凝血酶原的半衰期为72 d，因此，口服华法林真正起作用至少需要3 d，此时体内原有的凝血因子Ⅱ水平才会明显下降。应用华法林初始阶段，凝血因子Ⅱ和蛋白C、蛋白S水平很快下降，华法林不能加快原已合成的凝血因子Ⅱ的清除，反而会因为蛋白C和蛋白S的合成减少和迅速清除而导致用药初始阶段的高凝状态，甚至出现血栓并发症。最新的临床研究推荐抗凝治疗的第1天即可口服华法林联合肝素或低分子量肝素或fondaparinus，而不是延迟使用华法林。
4）抗凝疗法的禁忌证：①脑科术后；②活动性溃疡病、高血压、脑出血；③出血性疾病或有出血倾向；④心、肝、肾功能不全；⑤活动性肺结核，尤其合并空洞者。
肝素诱发的血小板减少并不常见，但肝素诱发的血小板集聚可能引起的静脉或动脉血栓所致的发病率和死亡率却较高，而这些患者的血栓形成是不可预知的。
2.溶栓疗法
适用于病程＜72 h的患者，但某些广泛的急性近端DVT患者（症状＜14 d）也可用溶栓治疗，可迅速减轻症状，预防肺梗死，恢复正常静脉血流，保护静脉瓣膜功能，防治静脉血栓后综合征。溶栓治疗不能预防血栓继续发展，血栓再形成或继发血栓。此外，当血栓黏附或重构时，溶栓治疗是无效的。因此，溶栓治疗后必须持续抗凝治疗。
常用的溶栓治疗有尿激酶、链激酶、组织型纤溶酶原激活剂、纤维蛋白溶酶（如巴曲酶），根据不同的文献报道，这些溶栓剂的使用剂量相差较大。应根据患者具体情况，选择有效而安全的溶栓剂量。
一般常用的溶栓药物如下。
（1）链激酶：从溶血性链球菌的培养液中提取。成人首次剂量为50万IU，溶于5%葡萄糖溶液中，在30 min内静脉滴入，以后按10万IU/h的维持剂量，连续静脉滴注，直到临床症状消失，并再继续维持3～4 h，疗程一般为3～5 d。用药期间，应监测凝血酶时间和纤维蛋白原含量。
（2）尿激酶：从人尿中提取，不良反应小，优于链激酶。首次剂量为3000～4000 IU/kg，在10～30 min内静脉滴入，维持量为2500～4000 IU/（kg·h），疗程一般为12～72 h。以后根据监测纤维蛋白原及优球蛋白溶解时间，可延续应用7～10 d。
（3）纤维蛋白溶酶（如巴曲酶）：首次注射剂量为5万IU，静脉滴注，以后每隔h注射5万IU，共7 d。
（4）组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）：溶栓作用比尿激酶和链激酶强。
溶栓过程中应根据血纤维蛋白原检测结果调整剂量。
许多DVT患者对溶栓治疗是禁忌的，如：①近期有消化道出血；②急性高血压，血压＞26.7/16 kPa；③有出血性脑卒中病史者；④严重肝肾功能不全；⑤妊娠。
由于溶栓治疗引起的出血性并发症是难以控制的，包括罕见但致命的颅内出血。因此，国际上一些血栓治疗指南并不常规推荐系统性溶栓治疗。然而，对于广泛的髂-股静脉血栓形成患者或年轻急性起病的患者还是应该考虑使用。
溶栓治疗还可通过介入途径置管进行溶栓，溶栓装置通过静脉放置血栓远端，再注入溶栓剂，血栓溶解时可缓慢将导管推进。首选方法是在超声引导下行腘静脉穿刺，顺行插入一段长的灌注导管，可通过此途径联合使用辅助性机械取栓术。如腘静脉血栓形成，可在超声引导下经胫后静脉穿刺置入另一条导管，将导管定位于血栓内，持续灌注溶栓药物对于急性DVT患者，在成功进行经导管溶栓治疗后，建议用球囊血管成形术和支架来处理潜在的静脉损伤。在药物溶栓处理中也可联合机械溶栓，如碎栓或抽吸血栓，可缩短治疗时间。
3.祛聚疗法
祛聚药物包括右旋糖酐、阿司匹林、双嘧达莫、丹参等。在处理静脉血栓形成中，常作为辅助疗法，而不作为单独疗法。例如低分子或中分子右旋糖酐都有扩容作用，因而既能补充血容量、稀释血液、降低黏稠度，又能防治血小板凝聚，故可协助其他疗法而取得成效。
抗血小板治疗是祛聚疗法的主要部分，阿司匹林、双嘧达莫、氯吡格雷、盐酸沙格雷酯、盐酸替罗非班和前列环素等药物的联合使用可有助于预防和治疗VTE。
4.交感神经阻滞术
对静脉血栓形成合并动脉痉挛的患者，可以采用区域性交感神经阻滞术。其作用除能解除动脉痉挛外，还能协助侧支循环的建立，有利于缓解症状。应用普鲁卡因的交感神经阻滞术，应每天进行，直至急性期过去才停止。
5.制动和缓解症状
静脉血栓形成后，一般都主张采用卧床休息，抬高患肢处理。肢体的位置，宜高于心脏平面20～30 cm，膝关节安置于5°～10°稍屈曲位。完全卧床休息的时间不必过长，一般为10 d。当全身症状和局部压痛消失后，即可开始进行轻度活动。长期卧床不仅不能预防肺栓塞的发生，减少慢性静脉功能不全的发病率，反而可减慢静脉的血流，有利于血栓在其他静脉内形成，并增加肢体残疾的程度。抬高肢体，有利于静脉血液回流，减轻水肿程度，必须严格执行。
开始起床活动时，应穿弹力袜或用弹力绷带，以适当地压迫浅静脉，并促使深静脉血液回流。弹力袜使用的时间，应依据血栓形成的部位和肿胀的程度而定：①对血栓性浅静脉炎或下肢肌内小静脉丛血栓形成，并不会影响静脉血液回流，可以不用；或者为了使小腿具有受约束和依赖感觉，可使用1～2周。②下肢主干静脉，特别是髂-股静脉血栓形成，将会严重影响静脉血液回流而产生不同程度的肿胀，至少应用3个月，最好能长期使用，以保护浅静脉和交通支的功能，推迟或预防皮肤营养性变化的发生。一般来说，在弹力绷带处理下，不仅患者可以活动，而且可以减轻静脉淤滞和水肿。
在DVT的急性期，往往需要使用镇静剂以缓解疼痛。镇静止痛剂可选择巴比妥酸盐类、水杨酸盐、可待因等药物，甚至吗啡等均可采用。为了缓解血管痉挛，协助肢体的血液循环，可以辅用交感神经阻滞药物，如妥拉唑林（日服3次，每次25 mg或肌内注射50～70 mg）、双氢麦角胺（肌内注射0.3 mg）等均可采用。此外，在整个病程演变中，如伴有明显的炎症，应使用抗生素。受累肢体如果在趾（指）间兼有真菌感染，必须积极处理，除了局部可用高锰酸钾浸浴外，还可用咪康唑霜涂抹，每日2次，也可用灰黄霉素每日口服4次，每次250 mg，在短期内即可清除感染。
（二）手术疗法
当DVT抗凝治疗无效，安全性低或对抗凝治疗禁忌时（如围生期妇女，手术或创伤后的患者等），可考虑外科手术疗法。在DVT治疗早期去除血栓对两类髂-股静脉血栓形成患者有明显益处：①对于可自由活动，预期寿命长的患者，可以预防或减轻可能发生的血栓形成后综合征；②对有严重水肿或股青肿的患者可减轻或迅速缓解症状，预防静脉性坏疽的进展，挽救肢体。即使对于有严重并发症，无法活动，预期寿命不长的老年患者，以及远端静脉（腘静脉、小腿静脉丛）血栓形成的患者，如面临静脉性时也应积极手术取栓。
1.性浅静脉炎结扎和切除术
血栓性浅静脉炎在进行治疗和观察期间，如有繁衍扩展趋向，可能侵袭深部主干静脉者，应及时施行手术，近端结扎（例如大隐静脉进入股静脉或小隐静脉进入腘静脉处），再将病变静脉切除。
2.摘除术
施行血栓摘除术已有30余年历史，20世纪50年代和60年代初，文献中发表了不少手术能够取得良好效果的报道。但是，自从20世纪70年代开始，因手术后再发生率高，常后遗下肢静脉功能不全等原因，已不再予以重视。
据文献报道，只要严格掌握适应证，病程不超过2 d的原发性髂-股静脉血栓形成，手术取栓仍然是简单、安全而有效的方法。血栓摘除术在20世纪60年代和70年代取得两项进展，分别是：①利用Fongarty球囊导管能协助取栓；②1970年Vollmar、1971年Gruss、1976年Baumann和1980年Eklof先后提出，在取栓术后作暂时性股动-静脉瘘，术后6～8周再予以关闭。施行动-静脉瘘的目的是使取栓段的静脉能借助动脉血的压力和快速灌注，加速静脉血液回流，预防血栓再发。术后仍应辅用抗凝疗法。这种手术在北欧得到推广，人为的造瘘并不会造成不良影响，却能收到预防血栓再发生的效果，值得采用。
手术方法包括以下几种。
（1）血栓形成始发于髂-股静脉：血栓形成始发于髂-股静脉而后延及其远侧者，可用7～8 F的Fogarty导管经股总静脉向近心侧取尽血栓，然后用橡皮驱血带或手法按摩小腿腓肠肌等，自足部开始，向股总静脉的切开处，排尽远心端静脉主干中的新鲜血凝块，以恢复回流通畅并希望尽量少地损伤瓣膜功能。近心端静脉回血较好并不是成功取栓的标志，因为髂总静脉闭塞时，髂内静脉分支仍有较多回血，这可能是国内静脉取栓后血栓再形成居高不下的主要原因之一。因此，应强调取栓术后造影检查的重要性，假如髂总静脉回流仍有阻碍时，可行血管成形术，并根据具体情况考虑是否放置血管内支架或行大隐静脉交叉转流术。倘若髂内静脉有血栓，则插入一根球囊导管阻断髂总静脉，另一根负压吸引导管插入髂内外静脉分支平面，取尽髂内静脉的残余血栓。
（2）髂-股静脉血栓：若髂-股静脉血栓是由其远心端（多数为腓肠肌静脉丛血栓形成）蔓延而来，病期和症状期往往不一致。在施行髂-股静脉段取栓时，股浅静脉及其远心端静脉中的血栓过于陈旧，并与管壁紧密粘连，因此已无法避免其中的瓣膜损坏。股浅静脉血栓不能取尽时，应显露股深静脉，并以3～5 F的Fogarty导管取栓。有些学者主张，在取尽髂-股静脉内血栓后，行股浅静脉近心侧结扎术，以免股-腘静脉再通后，因瓣膜损坏引起血液倒流性病变。有学者认为，在这种情况下，不必结扎股浅静脉，待其再通后，若有较重的血液倒流时，再行深静脉瓣膜重建术，如静脉外瓣膜修复成形术、瓣膜包裹或缩窄术、自体带瓣静脉段股浅静脉或腘静脉移植术或者行腘静脉外肌袢成形术。
（3）下腔静脉血栓：如果下腔静脉亦被累及，则需先检查肺部是否有栓塞病灶，然后扩大手术范围，直接解剖并控制下腔静脉，以取尽下腔-髂-股静脉中的血栓。手术时作气管插管正压麻醉，尽量防止细小血凝块进入肺内。对不能耐受较大手术时，应放置下腔静脉滤器，预防致命肺栓塞的发生。髂-股静脉取栓后，可另外加做暂时性动-静脉瘘，以提高术后远期通畅率。暂时性动-静脉瘘的手术操作简便，即取一段自体大隐静脉或其他静脉段，于股动静脉两端作端-侧吻合。术后短期可用肝素，并于术后口服肠溶阿司匹林，持续3个月，3～6个月后将暂时性动-静脉瘘结扎，结扎前可通过动脉造影或双功彩超检查下腔-髂静脉通畅情况。(https://www.daowen.com)
（三）深静脉血栓的介入治疗
1.介入治疗深静脉血栓的选择
对DVT实施介入治疗宜从安全性、时效性、综合性和长期性四个方面考虑。
（1）安全性：在对急性血栓作介入治疗前置入腔静脉滤器可有效预防肺动脉栓塞。采用机械性血栓清除、介入性药物溶栓，可明显降低抗凝剂和溶栓剂的用量，减少内脏出血的并发症。
（2）时效性：急性DVT一旦明确诊断，如病情需要，宜尽快作介入处理，以缩短病程，提高管腔完全再通比率，避免或减少静脉瓣膜粘连，降低瓣膜功能不全、血栓复发的发生率，尽量阻止病程进入慢性期。
（3）综合性：常采用几种介入方法综合治疗深静脉血栓，如对急性血栓在介入性药物溶栓的基础上，可采用导管抽吸、机械消融等机械性血栓清除，对伴有髂静脉受压综合征或伴有髂静脉闭塞的下肢DVT，可结合使用PTA和支架置入术，以迅速恢复血流，提高介入治疗的疗效。
（4）长期性：在综合性介入治疗后，宜继续抗凝6个月以上，定期随访、复查，以减少下肢DVT的复发。
2.腔静脉滤器放置术
对静脉血栓形成，曾经并发过肺栓塞的患者或者肺栓塞反复发生的患者，都应采取积极措施，预防再次发生致命性肺栓塞。预防性手术有各种方法，其中腔静脉滤器放置术是目前常用的方法，目的是预防下肢深静脉的血栓脱落造成肺栓塞。目前滤器置入的成功率超过95%，死亡率小于1%。
（1）绝对适应证：①下肢急性DVT或肺栓塞而抗凝禁忌者；②抗凝治疗时仍然有肺栓塞发生者；③深静脉血栓形成或肺栓塞抗凝治疗失败而不得不终止抗凝治疗者；④既往有肺栓塞病史或有可能再次发生肺栓塞者；⑤肺动脉栓塞取栓术后的患者；⑥准备手术取栓，防止术中血栓脱落者；⑦慢性肺动脉高压或老龄，长期卧床伴高凝血状态者；⑧感染所致下腔静脉内脓毒性血栓栓子者；⑨上腔静脉系统血栓，已发生或可能发生肺栓塞者；⑩其他下腔静脉阻断措施失败，可能造成肺栓塞者。
（2）相对适应证：①髂-股静脉血栓出现超过5 cm以上的漂移血栓者；②严重心肺血管疾病或肺动脉床闭塞超过50%的高危患者。
（3）禁忌证：下腔静脉直径过大或过小，与滤器设计值不符者；经股静脉途径置入时，股静脉、髂静脉和下腔静脉内有血栓者；经颈静脉途径置入时，颈内静脉、头臂静脉干、上腔静脉内有血栓者；孕妇，X线辐射影响胎儿者；广泛或严重的肺栓塞，病情凶险，生命垂危者。
任何一种下腔静脉滤器置入前均须行下腔静脉造影，以了解下腔静脉管径、有无弯曲、有无血栓，并确定双肾静脉开口的位置，做好标记。滤器一般放置于肾静脉开口以下的下腔静脉内，但造影时肾静脉水平或其下4 cm下腔静脉内存在血栓时，滤器则应置放在肾静脉水平之上。滤器一般经由健侧股静脉置入，但在双侧髂-股静脉均有血栓或下腔静脉内存在血栓时，应从一侧颈内静脉（常经右侧）或肘前静脉置入。滤器的选择宜根据下腔静脉形态、病程，血栓大小及游离程度而定。由于滤器本身也是一种静脉内异物，易引起血栓形成，需长期抗凝，因此在做各种取栓治疗前宜选择临时性滤器，有肺梗死发生倾向和有肺梗死史者应选用永久性滤器。
3.经皮穿刺机械性血栓清除术
利用大腔导管抽吸血栓是治疗DVT时较简单，经济的方法，大腔导管包括各种6～12 F导管鞘和导引管。普通导管因内腔较小，常不能对血栓进行有效的抽吸。大腔导管抽吸治疗DVT的缺点是费时、血液丢失、内膜损伤、血栓清除常不能彻底。
4.带有抽吸的机械性血栓消融装置
目前，ATD应用较为广泛。ATD是一种气动旋转式血栓消融导管，常以氮气瓶或压缩空气作为气源。ATD，驱动轴贯穿导管与封装于导管头端的叶轮相连，高速旋转的叶轮产生环流旋涡，使血栓与叶轮接触并使之消融成直径为13～1000 pm的微粒。ATD可使99%左右的血栓消融成微粒，可用于治疗急性期和亚急性期静脉血栓，如髂-股静脉血栓、腔静脉血栓、门静脉血栓，对深静脉血栓相关的肺动脉栓塞也能进行有效地清除。
使用机械性血栓处理装置的目的是迅速清除血栓、恢复血流、减少抗凝剂和溶栓剂用量、防止或减少出血并发症和血管阻塞后遗症的发生。ATD对血管内长段急性血栓的消融效果较Hydrolyser和Oasis好，且无血液丢失，对血管内膜的损伤较PTD轻，适用范围较广。
Sharafuddin等通过犬模型试验发现，ATD对直径7 mm或＞7 mm静脉的瓣膜无明显影响，而对直径＜6 mm的静脉瓣膜则常可形成损伤。ATD的主要不足之处是无导丝孔，不能沿导丝插入，无法调整方向，在血管弯曲、血管分支有角度时，需先沿导丝插入导引管，再拔去导丝，插入ATD。ATD头端抵住血管壁时，推送困难，血栓消融效果较差，可导致血管壁损伤。
5.经导管溶栓治疗深静脉血栓形成
1）适应证：DVT急性期；DVT亚急性期；慢性DVT急性发作。
2）禁忌证：伴有脑出血，消化道及其他内脏出血者；患肢伴有较严重的感染；急性髂-股静脉或全下肢DVT，血管腔内有大量游离血栓而未行下腔静脉滤器置入术者。
所有溶栓剂的溶栓效果与其剂量均呈正相关，在用量较大时，均可导致出血并发症，此外，传统的溶栓治疗一般要求病程在两周内，超过两周通常效果不好。经导管介入性局部用药因能降低溶栓剂用量、减少出血并发症的发生，对病程超过两周的病例仍然有效，在下肢DVT的治疗方面，有代替或部分代替以往全身用药的趋势。
3）治疗方法：经导管介入性溶栓治疗DVT的方法较多，各自的优缺点亦不同。以下肢DVT为例，根据穿刺入路的不同，常用的方法可归纳为以下3种。
（1）顺流溶栓：①经患肢足背浅静脉或大隐静脉起始段穿刺插入导管针或留置针，给药时小腿、膝上下扎止血皮条。此方法简便易行，但有时效果不佳，对足、踝部高度肿胀者常不能穿刺成功。②经股腘静脉穿刺插管并保留导管进行溶栓，对股、髂静脉血栓疗效较好，但对腘静脉及小腿部深静脉血栓疗效不佳。
（2）逆流溶栓：①经健侧股静脉插管至患侧髂-股静脉，保留导管进行溶栓，对髂-股静脉血栓有一定疗效，但缺点较多，插管到位率不高，可能损伤静脉瓣膜，对腘静脉及小腿部深静脉血栓亦无效。②经颈内静脉插管至患侧髂-股静脉，插管到位率较高，但亦会损伤瓣膜，疗效同上，且并发症较多。
（3）经动脉留管顺流溶栓：①经健侧股动脉插管至患侧髂-股动脉内，保留导管进行溶栓。对全下肢深静脉血栓疗效较确切，方法简便易行，缺点主要为留管后动脉穿刺点处易出血。②经患侧股动脉顺流插管至股动脉远端留管溶栓，对腘静脉及小腿部深静脉血栓疗效较好，在伴有髂-股静脉血栓、大腿明显肿胀时穿刺较为困难。
4）选择入路、操作步骤及注意事项。
（1）选择入路：对局限于股静脉中、上段的急性血栓，可经腘静脉穿刺，顺流插管至血栓处做介入溶栓，对全下肢急性DVT，可经健侧股动脉插管至患侧髂-股动脉内做介入溶栓。
（2）操作步骤。
腘静脉入路：以头皮针、导管针或留置针穿刺患肢足背静脉，于踝上和膝下各扎一止血带，患者取俯卧位，患肢腘窝部消毒、铺单，经足背静脉手推注入60%的对比剂10～15 mL，待腘静脉显影后，在电视监视下作局部麻醉和腘静脉穿刺，置入导管鞘，松解止血带，插入溶栓导管至股静脉中，上段血栓内，先注入肝素3000 IU，再以脉冲法缓慢注入尿激酶25万～75万IU，注入肝素1000～2000 IU，造影复查。如股静脉血流恢复，腔内充盈缺损消失，管壁较光滑，则拔去溶栓导管。回病房后，继续经患侧足背静脉抗凝，溶栓7～10 d，如股静脉血流不畅，腔内仍有充盈缺损，管壁不光滑，则留置溶栓导管，回病房后继续经留置导管抗凝、溶栓2～3 d，拔去留置管后经患侧足背静脉继续抗凝、溶栓7～10 d。
股动脉入路：局部麻醉下自健侧股动脉穿刺，置入导管鞘，将Cobra导管插入患侧髂动脉，插入泥鳅导丝，置换猎人头导管或溶栓导管至患侧髂-股动脉内，以脉冲法缓慢注入肝素3000 IU，尿激酶25万IU固定导管和导管鞘，回病房后以压力注射泵继续经导管注入抗凝和溶栓剂，肝素每日用量为3000～5000 IU，尿激酶每日用量为25万～75万IU，保留导管5～7 d，待症状和体征好转后改从患肢足背静脉顺流溶栓。
（3）注意事项：如股静脉下段及腘静脉内存在血栓，一般不宜选择经腘静脉穿刺插管溶栓，以避免股腘静脉因穿刺插管损伤而导致血栓加重，此时宜选择作经足背静脉顺流溶栓或动脉插管静脉溶栓。对全下肢DVT作动脉插管静脉溶栓时，导管头位置宜根据血栓累及的平面而定。在髂-股静脉及下肢深静脉内均有血栓时，导管头置于患侧髂总动脉即可，药物通过髂内动脉和股深动脉，可作用于髂内静脉、股深静脉及其属支内的血栓，可取得较好的疗效。
抗凝剂和溶栓剂的用量不宜过大，以避免或减少出血并发症。每日或隔日检测凝血功能，对调整药物用量可有帮助。少数情况下，患者凝血功能检测结果并不与临床表现一致，患者已经出现镜下血尿或大便隐血阳性但凝血功能检测仍可在正常范围内，应根据临床具体情况及时调整抗凝、溶栓药物的用量。经导管溶栓治疗下肢深静脉血栓仅为综合性介入治疗中的一种方法。对髂-股静脉内的急性血栓尽早结合采用机械性血栓消融、抽吸或其他血栓清除术常可明显提高疗效、缩短病程。
自静脉或动脉内保留导管溶栓后的第2～3天开始，患者可出现轻度发热，其原因可能为血栓溶解所致，也可能为保留的导管本身成为致热原或者两者兼而有之。常不需特殊处理，必要时可在严格消毒后更换导管。
6.深静脉腔内成形及支架置入
由于下肢静脉血流速度慢、压力低、管壁薄而弹性差，尤其是髂-股静脉压迫综合征者，是在内膜增生的基础上引起血栓形成，溶栓、血栓清除术，甚至球囊扩张术后往往难以完全恢复管腔通畅，管壁极易塌陷或复发血栓，多数情况下需行支架置入术以保持长期通畅。
1）支架置入适应证：髂-股静脉血栓形成患者，经溶栓、血栓清除术和球囊扩张术后管腔残余狭窄仍超过邻近正常管腔直径的30%以上者均需行支架置入术。
2）注意事项。
（1）急性下肢DVT，经介入溶栓、机械性血栓消融术或球囊扩张术后，管腔完全通畅或残留狭窄小于邻近正常管腔直径的30%者，无须行支架置入术。
（2）支架置入通常位于髂-股静脉内，股静脉以远瓣膜较多，不宜置入支架，以减少栓塞后综合征的发生。
（3）置入支架的直径应大于邻近正常静脉管径2～3 mm，长度应足以完全覆盖狭窄段，当病变累及髂总静脉汇入口时，支架近心端应伸入下腔静脉内0.5 cm，长段病变应尽可能使用长支架，减少重叠。
（4）支架置入术中应维持足量的肝素化，支架置入后口服抗凝治疗至少6个月，术后1个月、3个月、6个月、12个月造影或多普勒超声复查支架通畅情况，以后每年复查一次。
（5）如发现支架内再狭窄或闭塞，且患者出现下肢肿胀等症状，可再次行支架内介入溶栓治疗；如果造影显示支架内狭窄或闭塞的同时盆腔内交通静脉或（和）腰升静脉代偿良好，而患者无症状时，则无须特殊处理。
（6）注意检查和治疗其他引起患者高凝状态的疾病，如转移性肿瘤、抗凝脂综合征、缺乏蛋白质C等。
（吴权辉）