四、治疗
（一）治疗原则
急性动脉缺血患者的病情大多较重，治疗应尽量简单，以有效地解除动脉阻塞，恢复患肢的血液供应为目的，并兼治原发性疾病。
（二）治疗方案
1.非手术治疗
包括肢体局部处理和药物治疗。
（1）肢体局部处理：患肢一般可下垂15°左右，低于心脏的平面，以利动脉血液流入肢体。室温保持在27℃左右。患肢局部不可热敷，以免增加组织代谢，加重缺氧，甚至促使肢体发生坏死。
（2）抗凝治疗：抗凝剂可防止栓塞的远近端动脉内血栓的延伸、心房附壁血栓的再生或发展，以及深静脉继发性血栓形成。常用肝素和香豆素类衍生物等。在急性期，先静脉用肝素，如用肝素2000～4000 U/d，加至0.9%的氯化钠注射液1000 mL中持续滴注，滴注前先静脉注射5000 U作为初始剂量。肝素干扰血液凝固过程中的许多环节，阻止血小板凝集和破坏，妨碍凝血激活酶的形成；抑制凝血激活酶的形成，阻止凝血酶原变为凝血酶；抑制凝血酶，从而妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。近年来较多使用低分子量肝素，低分子量肝素选择性抗凝血因子Ⅹa活性，对其他凝血因子影响不大。抗血栓作用与出血作用分离，保持肝素抗血栓作用而降低出血危险。低分子量肝素皮下注射每天1～2次即可，使用较方便。
（3）溶栓治疗：溶栓剂仅能溶解新鲜血栓，一般对发病3 d以内的血栓效果最好。给药途径，最好是直接穿刺或经导管注入，或持续灌注溶栓剂于栓塞近端的动脉腔内，或以多孔喷雾式导管向血栓内作持续滴注。也可经静脉滴注给药。所用药物有链激酶、尿激酶、东菱克栓酶等，以尿激酶应用较多，较为安全。每日用尿激酶50万～100万单位，需严密监测纤维蛋白原、优球蛋白溶解时间和纤维蛋白降解产物（FDP），注意皮肤、黏膜、泌尿道等部位的出血，但纤溶剂对纤维性栓子本身难以发挥作用。
（4）解除血管痉挛的治疗：产生动脉痉挛的原因，是灵敏的神经末梢感受器受刺激的结果。栓子直接刺激管腔，反射性引起交感神经纤维兴奋，使动脉壁平滑肌强烈收缩。同时血栓内大量凝集的血小板激活，释放组胺与5-羟色胺等物质，加重动脉的痉挛。持久的动脉痉挛造成肢体远段的缺血，远比血栓阻塞主干动脉血流更为严重。因此，可采用交感神经阻滞或血管扩张剂以消除痉挛。可用0.1%的普鲁卡因静脉滴注，罂粟碱或妥拉唑林直接注入栓塞的动脉腔内或静脉滴注；也可采用交感神经阻滞或硬脊膜外阻滞，以解除动脉的痉挛，促进侧支循环的建立。
2.手术治疗
手术治疗是治疗急性动脉缺血的主要方式，在抗凝的同时用球囊取栓导管取栓是急性动脉栓塞时首选的治疗措施，越早进行越好。
1）Fogarty球囊取栓导管取栓术。
（1）手术适应证：①趾或指动脉分支以上的动脉栓塞；②动脉栓塞后肢体未发生坏疽；③为降低坏疽肢体的截肢平面。
（2）手术禁忌证：①肢体肌肉已发生坏死；②患者处于濒死状态。
（3）麻醉：手术时的麻醉可采用硬脊膜外阻滞麻醉、全身麻醉或局部麻醉。上肢的动脉栓塞取肘部切口，下肢动脉栓塞常规取股部切口。
（4）Fogarty球囊取栓导管取栓手术的实施：以经股动脉的下肢动脉取栓为例，取患侧腹股沟中点纵切口，避免损伤大隐静脉。在缝匠肌内侧显露股总动脉、股浅动脉和股深动脉，以橡皮条分别绕过动脉以控制血流，注意保护内侧的股静脉和外侧的股神经不受损伤。肝素化后，阻断上述3个动脉，在股总动脉前壁做纵切口约1.5 cm或横切口。横切口的优点是在手术完成后可直接缝合切口，而不必顾虑纵行切开及缝合后可能造成的动脉狭窄。放松股动脉近端橡皮条，向近侧插入Fogarty导管，使其前端进入腹主动脉下端，然后向导管注入肝素盐水1～1.5 mL，充盈球囊，再缓慢持续用力向外拉出导管，轻柔地将血栓拖出股动脉切口，用血管镊取除血栓，重复此过程直至近端股动脉出现活跃搏动性喷血，再次阻断近端股动脉血流。然后取除远端动脉的继发性血栓，以Fogarty导管向远端动脉插入，依上法清除继发性血栓，直至动脉回血良好。在病变范围较广时，常需多次重复，分次取除血栓，务必使导管到达踝部附近的动脉。向远侧动脉取栓，需插入其他分支时，常需再插入另一导管取栓，以获得较好的逆行回血。如膝下分支有阻塞，或Fogarty导管只能到达腘窝时，可在膝下内侧做纵向切口，显露膝下动脉的分支，切开动脉取栓。当对远侧动脉通畅是否有疑问时，可行术中动脉造影。最后向远端动脉注入尿激酶50 000 U，溶解远端小动脉分支内的残留血栓。放松股动脉近端的橡皮条，检查近端动脉的喷血情况，如动脉喷血良好即再次阻断，用6-0 prolene线外翻缝合动脉壁切口。
（5）取栓术后处理。(https://www.daowen.com)
全身处理：多数患者伴有器质性心脏病，有时甚至在心肌梗死时发病，因而患者的内科情况常需与有关科室协同处理。发病时间较长或较大动脉栓塞的病例在取栓成功，恢复循环后，大量的缺氧代谢产物回流，可导致重度酸中毒、高血钾、低血压、休克、肾衰竭、心律失常以致心搏骤停，因此术后监护十分重要，如监测心、肺、肾功能，密切观察动脉血气、电解质、肝肾功能和尿量等。
如果动脉栓塞发生于较粗的肢体主干动脉，受累组织相当广泛，而施行栓子摘除术的时间又较晚，当栓子摘除后，血液循环急骤恢复，大量坏死组织内的代谢产物迅速进入全身循环，可在短时间内出现明显的代谢紊乱。发生于栓塞后的这种病理生理变化，临床上称肌肾酸中毒综合征。预防代谢性肌肾酸中毒综合征需调节补液量，用碳酸氢钠、利尿剂、强心剂或抗心律失常药物。
局部处理：远侧动脉搏动恢复为手术成功的指标。必要时以Doppler听诊器或Doppler仪监听动脉血流，测节段性动脉收缩压和做肢体血流图。但由于常伴动脉痉挛，可使血液循环恢复较慢。肢体静脉充盈、肢体变暖常较早，而动脉搏动有时需在术后数小时甚至1～2 d后才恢复。当并发患肢动脉硬化时，有时搏动不能恢复，而仅转为“暖足”。取栓术后观察患肢疼痛、麻木情况，功能障碍是否缓解；观察动脉供血和回流情况；观察患肢皮温、静脉充盈时间、毛细血管充盈情况和患肢周径，并观察患肢运动和感觉功能。术后患肢明显肿胀首先应想到缺血后再灌注损伤，此时可抬高患肢，一般一周左右可消退。
如果术后症状不缓解，体征不改善或症状缓解后又加剧等，都是取栓不成功或栓塞再发生，或再发血栓形成的表现，应该再次进行手术探查。再次手术时应争取明确失败的原因，以求再度手术成功。如再次术中发现患肢近侧动脉有喷射样血流时，常提示患肢远端小动脉病变未解除，可能需再切开远端动脉取栓。再次术后应以大量肝素盐水灌入远侧动脉，使微小血栓得以清除。必要时行术中动脉造影。
术后出现患肢明显肿胀时，应想到可能发生“缺血后再灌注损伤”，或是急性静脉血栓形成，或是发生间隙综合征。所谓缺血后再灌注损伤，是由于氧自由基释放等因素，毛细血管通透性增加而导致组织水肿，严重时甚至影响已经再通的组织供血。间隙综合征，尤其是胫前间隙综合征，表现为小腿前侧骤然疼痛、明显肿胀和触痛、皮肤色呈紫红，胫前神经麻痹时表现为足下垂、第一趾间感觉障碍。应立即作筋膜切开减压术。严重病例小腿诸间隙均被压迫，可切除腓骨中段1/3，此法可同时使小腿诸间隙均获减压达到根治性筋膜减压的目的。
2）其他手术方式：对急性动脉血栓形成的病例单纯进行Fogarty球囊取栓导管取栓术治疗，常不能取得理想的治疗效果。应合并施行其他的手术方式，如取栓术加内膜切除术、血管旁路重建术等。
（1）取栓术加内膜切除术：在取栓术同时将增厚的动脉血栓内膜切除。动脉内膜切除术的临床应用早于动脉旁路转流术，该术式未曾得到广泛应用，因为早期开展此术式时手术远期通畅率低、对继发动脉瘤的恐惧和人工血管旁路术的问世。但因其能保存自体血管管腔，故随着手术技术的改进，合并施行自体静脉补片或PTFE补片的股深动脉成形术，内膜切除术又重新得到重视。此法适用于病变较局限时，尤其适用于股深动脉起始部的动脉粥样硬化性狭窄，可矫正动脉狭窄。行股深动脉开口处的内膜切除后，即使股浅动脉的狭窄或阻塞不能彻底解决，也能达到保留肢体的目的。因为即使是在动脉硬化较晚期的患者，股深动脉远侧常依然保持通畅。如股深动脉起始部内膜切除术后发现局部狭窄时，可用自体静脉或人工血管补片，此为股深动脉补片成形术。
（2）血管旁路重建术：经上述处理仍不能解决急性肢体远端的动脉缺血时，如果经动脉造影，发现动脉阻塞的远端有通畅动脉，即远端动脉流出道，可考虑行腹主动脉-股动脉、腋-股动脉、股-股动脉血管旁路术以解决髂动脉阻塞，以髂-股动脉、股-腘动脉、股-胫动脉、股-腓动脉，甚至股-踝动脉的血管旁路以解决股动脉、腘动脉阻塞，重建血运。对于膝关节以上动脉的血运重建材料，可用人工血管，而膝关节以下的动脉则用自体静脉为佳。
动脉旁路重建手术成功的关键是找到理想的近端动脉流入道和通畅的远端动脉流出道。故应强调手术前的动脉造影检查。在重建手术中解剖暴露远端的动脉，找到动脉流出道后可向其远侧注入生理盐水，如生理盐水能十分流畅地向动脉流出道内注入，提示动脉流出道通畅，这对重建手术中检查远端动脉流出道通畅性很有帮助。
（3）静脉动脉化：在急性动脉血栓形成的病例合并广泛性动脉闭塞时，寻找可用来进行吻合的远端动脉流出道十分困难。因而可考虑施行股动-静脉转流术（静脉动脉化）手术。股动-静脉转流术的确切作用机制至今仍未能得到阐明，但大量临床经验已证明该手术方式确有一定的临床疗效，而且手术方式相对简单、易行，故在确信不能进行解剖性的动脉旁路重建手术时，可适当采用。
3）经导管溶栓治疗：溶栓治疗作为手术治疗的辅助治疗，其疗效不容置疑。急性肢体动脉缺血小于14 d时，经导管溶栓治疗是有效的。尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）是常用的溶栓药物。应用多侧孔的溶栓导管，可以增加溶栓药物进入长段血栓的效率。目前，针对急性动脉缺血的溶栓治疗主要是指经动脉腔内的导管注射溶栓药物。经静脉全身使用溶栓药物的效果不好，而且不良反应较多。大于14 d的急性肢体动脉缺血，也可以考虑经导管溶栓或取栓治疗。
关于溶栓药物的剂量和溶栓治疗的时间，至今没有统一标准。对于发生在6～12 h内的急性心肌梗死病例，国内采用尿激酶150万～200万IU在30 min内完成外周静脉注射已经广为接受。但急性肢体动脉缺血与急性心肌梗死毕竟是不同的疾病，对后者的治疗更强调紧急、追求有效。一般认为，急性肢体动脉缺血的溶栓药物的剂量和溶栓治疗的时间，应该根据同时监测动脉复通和并发症的情形进行调整。溶栓治疗的主要并发症是纤溶过多而导致的出血。颅内出血的后果尤为严重，是死亡的主要原因。一般的出血不用处理，出血严重时应终止溶栓和抗凝治疗，必要时应进行输血。在溶栓和抗凝治疗过程中，注意临床观察和实验室监测，是提高治疗效率、减少并发症的重要措施。
4）截肢术或取栓术加截肢术：当患者就医时肢体已经坏疽，需预防感染的扩散和改善患肢血液循环。待坏疽与健康组织间的界限明确后行截肢或截趾术。如患者虽尚无坏疽平面形成，但肢体缺血已导致周身情况恶化而威胁生命时，也应立即截肢。有时患者做了较高位的截肢，但残端因缺血而不能愈合，这时可考虑合并进行动脉取栓术和截肢术。手术时先行动脉取栓术，使血流尽可能地恢复，紧接着行截肢术，其优点是：①常可有效地降低截肢平面；②增加肢体残端的血液供应，促进残端的愈合。
5）术后观察及处理：一般处理包括观察生命体征，如呼吸、血压、脉搏等，应每30 min观察直至平稳。对于并发症的观察及处理，包括：①观察下肢动脉血供，如足背动脉、胫后动脉搏动、皮色、皮温等。若出现明显的搏动减弱、消失，皮温厥冷、苍白，尤其是在术后逐渐出现的以上临床症状，应考虑血栓形成可能。②术后抗凝、抗血小板凝聚，并在术后使用抗生素1～2 d。③健康教育，例如教会患者日常生活不应压迫皮下隧道处的人工血管。
6）出院后随访：得到及时有效治疗的急性动脉缺血的疗效是肯定的，但由于发生急性动脉缺血患者的情况不同，例如动脉缺血的解剖状况，患者的全身情况不同，因此患者的治疗结局常相差甚远。血管重建术后，患者应长期使用抗血小板药物治疗，通常是阿司匹林75～325 mg/d或氯吡格雷75 mg/d，除非有禁忌证。另外，由于对动脉缺血的治疗大多不是根治性的，因而随访相当重要。随访的内容包括：缺血症状是否复发或加重、股动脉搏动情况、旁路血管近、远端和旁路血管搏动情况、多普勒超声检查旁路血管全程、静息和运动后的踝肱指数等。
（骆曦图）