四、治疗
急性动脉栓塞诊断明确后，需积极采用有效措施，在处理上既要考虑局部栓塞所引起肢体的后患，更要重视心血管疾病给患者带来的危险性。
（一）非手术治疗
1.适应证
非手术治疗只是一种辅助治疗，但作为术前准备和术后处理能提高手术疗效。只有出现下列情况的少数患者，才采用单一的非手术治疗。
（1）伴有心、脑或其他脏器病变处于濒危状态，不能耐受手术者。
（2）腘动脉或肱动脉段以下的栓塞。
（3）肢体已有坏疽，不适宜手术取栓者。
2.非手术治疗的措施
（1）抗凝治疗：它能防止栓塞部位血栓的蔓延，心房附壁血栓的再发生及抑制深静脉血栓形成。1995年Ascer指出，急性动脉栓塞一经确诊，最早和最重要的治疗措施是用肝素进行全身抗凝治疗，口服抗凝药物作用缓慢，不适宜紧急情况下起立竿见影的效果。
肝素通过提高AT-Ⅲ活性而起作用。肝素分普通肝素和低分子量肝素。普通肝素分子量为15 000，分子量＜6000称为低分子量肝素。低分子量肝素半衰期较长，抗血栓效果好，而出血倾向弱，已取代普通肝素。低分子量肝素在血小板激活状态下，抗凝作用不受影响；对Ⅹa因子有选择性抑制作用，可维持20 h，故抗凝作用好；低分子量肝素皮下注射生物利用度为100%，而普通肝素只有24%；低分子量肝素钙盐和钠盐具有相同的药代动力学。
急性期治疗后或溶栓治疗后，需口服抗凝剂3～6个月，如肠溶阿司匹林、噻氯匹定、盐酸沙格雷酯等。
（2）溶栓治疗：1985年Sherry等推荐急性动脉栓塞采用溶栓治疗，以后得到了迅速发展。血栓溶解剂可分两大类，一类是作用于纤维蛋白的水解酶，如纤溶酶、胰蛋白酶等；另一类是作用于纤溶酶原的激酶，如链激酶（SK）、尿激酶（UK）、组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）。
链激酶：半衰期为25 min，有抗原性，需连续用药才能维持血中有效浓度，对5 d内新鲜血栓效果好，7 d后效果差。链激酶不良反应较大，已少用。
尿激酶：是一种丝氨酸蛋白酶。对新鲜血栓溶解迅速，无抗原性。局部给药优于静脉给药。使用期间需凝血常规监测。尿激酶目前多数人主张突击、大量、短程和持续给药。采用穿刺置管于栓塞近端动脉，作诊断性动脉造影，再将导管继续插入血栓近端或血栓内。剂量为25万～50万单位，溶于5%的葡萄糖液100～200 mL中，60 min滴完，每天2次，用微量泵输入，5～7 d为一疗程。
组织型纤溶酶原激活物：具有持续溶解纤维蛋白的作用，比尿激酶的溶栓作用大5～10倍。但如剂量使用不当，有引起颅内出血的危险。使用时应特别小心，需凝血常规严密监测。
（3）血管扩张剂：目的是解除血管痉挛，可用0.1%的普鲁卡因静脉滴注或使用血管扩张剂。但Robert等指出，在急性动脉栓塞中，动脉痉挛不是主要的。使用血管扩张剂后，血流从受累区转流至正常的血管床，使血栓有可能进入原被血管痉挛保护的小动脉，因而可能有害。
（4）抗血小板治疗：目的是抑制血小板黏附、聚集和释放反应。如肠溶阿司匹林、双嘧达莫、噻氯匹定和盐酸沙格雷酯等。
（二）手术治疗(https://www.daowen.com)
Shumacker等分析腹主动脉、髂动脉、股动脉和腘动脉栓塞后，下肢总存活率为75%～82.5%，其中发病14～24 h内者，肢体存活率为67%，12 h以内手术者，肢体存活率为81%，6 h以内者，肢体存活率为95%。
1.手术治疗的适应证
（1）腘动脉或肱动脉分支以上的动脉栓塞。
（2）动脉栓塞后肢体尚未坏疽，应争取在6～8 h以内手术。
2.手术治疗的禁忌证
（1）肢体已发生坏疽。
（2）患者处于濒危状态。
3.手术取栓的方法
1963年Fogarty使用球囊导管取栓术，沿用至今效果良好。采用这种方法行腹主动脉或髂动脉、股动脉取栓可采用局部麻醉，手术操作简便，术后并发症少。Fogarty球囊导管有2～7 F等6种不同大小型号，球囊直径自4～14 mm，导管配有合适的内芯，在取栓时有助于克服阻力。
下肢无论是髂动脉、股动脉、腘动脉或胫动脉、腓动脉栓塞均采用腹股沟下纵切口，经股动脉切开取栓。上肢无论是锁骨下动脉、腋动脉、肱动脉、桡动脉或尺动脉，均作肘窝部S形切口，经肱动脉切开取栓。腹主动脉跨栓需做双侧腹股沟下纵向切口，暴露双侧股动脉，经股动脉切开取栓。任何部位取栓后近端动脉应有喷血，远端动脉应有逆行回血。如动脉通畅程度有疑问时，应做术中动脉造影。
Fogarty球囊导管取栓术有可能发生并发症，如损伤动脉内膜或穿破动脉，将栓子推向动脉远端，加重肢体缺血，因而在操作过程中应轻柔，并防导管折断。
4.术后处理
栓子取除后，肢体血液循环逐渐好转，但往往由于动脉痉挛存在，使血液循环恢复较慢。一般肢端肤色和温度恢复较早，动脉搏动有时需1～2 d才恢复。术后仍需使用低分子量肝素或抗血小板聚集药物。
肢体缺血时间超过6～8 h，即使恢复血流，有时由于肢体肌肉水肿，可出现胫前肌间隔综合征，再次压迫动脉，造成肢体缺血征象，这时需要作紧急小腿深筋膜切开减压术。
急性动脉栓塞致肢体缺血超过24 h，可导致缺血性横纹肌溶解及由此产生的肌红蛋白血症、肌红蛋白尿、代谢与电解质紊乱、酶学变化，甚至发生急性肾衰竭，称为肌病-肾病-代谢综合征。
5.截肢术
患者肢体已出现坏疽，需预防继发感染，一旦分界线明确，需行截肢术。如肢体已不能存活，但分界线尚不明确，仍可行取栓术，目的是降低以后的截肢平面。
（骆曦图）