开放性骨与关节损伤
（一）概述
开放性骨与关节损伤是指骨折部位/关节腔的皮肤和黏膜破裂使骨折部位/关节腔与外界相通。开放性骨折属高能量创伤，它具有易感染、致残率高等特点。而降低其感染、残疾的发生率，早期处理尤为重要。
开放性骨折的伤口出血绝大多数可用加压包扎止血。大血管出血加压包扎不能止血时，可采用止血带止血。最好使用充气止血带，并应记录所用压力和时间。创口用无菌敷料或清洁布类予以包扎，以减少再污染。若骨折端已戳出伤口，并已污染，又未压迫重要血管、神经，不应将其复位，以免将污物带到伤口深处。应送至医院经清创处理后再行复位。若在包扎时骨折端自行滑入伤口内，应做好记录，以便在清创时进一步处理。
固定是骨折急救的重要措施。凡疑有骨折者，均应按骨折处理。闭合性骨折者，急救时不必脱去患肢的衣裤和鞋袜，以免过多地搬动患肢，增加疼痛。若患肢肿胀严重，可用剪刀将患肢衣袖和裤脚剪开，减轻压迫。骨折有明显畸形，并有穿破软组织或损伤附近重要血管、神经的危险时，可适当牵引患肢，使之变直后再行固定。
复位、固定与功能锻炼是骨折治疗的三大原则。任何的骨折治疗都离不开这三大原则。功能锻炼对于股骨干及远端骨骨折、髌骨骨折、肱骨远端骨折等的功能恢复有着极其重要的作用。
（二）临床表现
1.开放性骨折的分级评估
开放性骨折按软组织损伤的轻重，可分为三度。
Ⅰ度：皮肤被自内向外的骨折端刺破，肌肉、皮下组织及皮肤的损伤均较轻微。
Ⅱ度：皮肤被自外向内割裂或挤压破碎，皮下组织与肌肉有中等程度损伤。
Ⅲ度：广泛的皮肤、皮下组织和肌肉严重挫伤，常合并血管、神经的损伤。
2.开放性骨折的Gustilo分型
Ⅰ度：伤口长度小于1 cm，一般为比较干净的穿刺伤，骨尖自皮肤内穿出，软组织损伤轻微，无碾挫伤，骨折较简单，为横断或短斜形，无粉碎。
Ⅱ度：伤口超过1 cm而小于10 cm，软组织损伤较广泛，但无撕脱伤，亦未形成组织瓣，软组织有轻度或中度碾挫伤，伤口有中度污染，中等程度粉碎性骨折。
Ⅲ度：软组织损伤广泛，包括肌肉、皮肤及血管、神经，有严重污染。(https://www.daowen.com)
ⅢA型：伤口大于10 cm，有广泛的软组织撕脱，骨折端有污染或有组织瓣形成，骨折处有适当的软组织覆盖。
ⅢB型：伤口大于10 cm，有广泛的软组织损伤和缺损，伴有骨膜剥脱和骨暴露，骨折端有污染，需要转移皮瓣或植皮覆盖。
ⅢC型：骨折开放，伴有需要修复的动脉损伤。
3.开放性关节损伤的分级
Ⅰ度：锐器刺破关节囊，创口较小，关节软骨和骨骼无损伤。
Ⅱ度：软组织损伤较广泛，关节软骨及骨骼部分破坏，创口内有异物。
Ⅲ度：软组织毁损，韧带断裂，关节软骨和骨板严重损伤，创口内有异物，或合关节脱位及血管、神经损伤。
（三）治疗
总的治疗原则是将开放的损伤变成闭合损伤，然后重建骨与关节的组织连接。
1.开放性骨折的救治措施
（1）Ⅰ～Ⅱ度的开放性骨折，一般可以采用包括局部皮瓣转移、双蒂皮瓣、游离植皮等在内的方法一期闭合伤口，骨折经清创术后可以采用髓内钉或钢板内固定。
（2）Ⅲ度开放性骨折一般先使用外固定架临时固定骨折部位，皮肤软组织缺损者需要经VSD/VAC处理，48～72 h后再次清创，待7～10天创面无感染后可根据情况改用内固定，此时的皮肤软组织缺损也可以采用局部皮瓣转移、双蒂皮瓣、带蒂/游离皮瓣及游离植皮等内的方法闭合伤口。
肌腱的缺损可以留待二期闭合伤口时采用转位或游离移植的方法重建，血管的缺损必须行一期修复，可以缝合局部断端，也可以取大隐静脉或就近的静脉行游离移植吻合修复，且要确保畅通以挽救肢体。主干神经的断裂争取行一期修复，缺损较大者可取腓肠神经游离移植修复。
2.开放性关节损伤的救治措施
清创、关节制动和抗感染是开放性关节损伤的处理原则。若能在6～8 h内进行彻底清创和合理使用抗菌药，由于韧带、骨膜和关节软骨较肌肉抵抗力强，因此创口多能一期愈合。早期给予合理的制动，如跨关节的外固定架固定，有利于观察伤口、控制感染和再出血，不影响关节功能的恢复。