七、创伤性窒息
（一）概述
创伤性窒息由严重胸部挤压伤所致，其发生率占胸部伤的2%～8%。在胸部挤压瞬息间受伤者声门突然紧闭，气道和肺内空气不能外溢，而胸腔内压力骤升，迫使静脉血流挤回上半身，引起头、肩部、上胸组织毛细血管破裂，血液外溢，造成点状出血。患者多伴有其他胸部损伤：如多发性肋骨骨折、气胸、血胸或心脏挫伤等。
常见的致伤原因有坑道塌方、房屋倒塌和车辆挤压等。当胸部和上腹部遭受强力挤压的瞬息间，伤者声门突然紧闭，气管及肺内空气不能外溢，两种因素同时作用的结果，引起胸内压骤然升高，压迫心脏及大静脉。由于上腔静脉系统缺乏静脉瓣，这一突然高压使右心血液逆流而引起静脉过度充盈和血液淤滞，并发广泛的毛细血管破裂和点状出血，甚至小静脉破裂出血。
（二）临床表现
创伤性窒息多见于胸廓弹性较好的青少年和儿童，多数不伴胸壁骨折。但当外力过强时，除可伴有胸骨和肋骨骨折以外，尚可伴有胸内或腹内脏器损伤，以及脊柱和四肢损伤。亦可发生呼吸困难或休克。
本病表现为头、颈、胸及上肢范围的皮下组织、口腔黏膜及眼结膜均有出血性淤点或淤斑，严重时皮肤和眼结膜呈紫红色并浮肿，故有人称之“外伤性发绀”或“挤压伤发绀综合征”。故患者均有闭合性胸部及上腹部挤压伤史。伤员可有胸闷、呼吸困难及痰中带血，常伴有多根肋骨骨折、气胸或血胸。重伤者甚至可发生窒息，心搏骤停。
眼球深部组织内有出血时可致眼球外凸，视网膜血管破裂时可致视力障碍甚至失明。
颅内轻微的点状出血和脑水肿产生缺氧，可引起一过性意识障碍、头昏、头胀、烦躁不安，少数有四肢抽搐、肌张力增高和腱反射亢进等现象，瞳孔可扩大或缩小。若发生颅内血肿则引起偏瘫和昏迷。
创伤性窒息可能并存其他并发伤，如肋骨骨折、血气胸、心脏挫伤及容易忽视的脊柱骨折。
当暴力作用于胸骨与脊柱之间时，应注意心脏挫伤的可能，怀疑有心肌损伤者，其临床表现从无症状到发生心源性休克，有的可有心绞痛及各种心律失常，心电图变化可从正常心电图到心肌缺血或心肌梗死的ST-T段的改变。有研究者提出，怀疑有心脏挫伤者，应在ICU内进行监护，并间断做心电图或心电监护，以免漏诊。(https://www.daowen.com)
创伤性窒息的预后取决于并发伤的诊断和抢救。若未能对并发伤及时地进行诊断与抢救，有可能导致患者死亡。若创伤导致颅内轻微的点状出血和水肿产生缺氧，患者可以表现为不同程度昏迷、头痛、头昏等表现，意识障碍。通过吸氧、镇静，及时降低颅内压后神经系统症状可以很快恢复。
儿童青少年胸部弹性好，不易发生骨折，但可使胸内压增高而发生创伤性窒息。成人则容易发生骨折和创伤性窒息。老年人胸廓弹性差，较易引起骨折，但不易发生创伤性窒息，因此对成人创伤性窒息患者，特别要注意观察肋骨骨折及心脏挫伤的可能。创伤性窒息虽然预后大多良好，但因来势迅猛，若受伤者为学龄期儿童，如合并颅脑损伤者尚可出现颅内出血，颅脑损伤，从而导致不同程度的肢体残疾，智力低下等后遗症，使患者丧失学习能力，甚至使患者变成残疾人，成为家庭和社会的负担。因此，一旦发生创伤性窒息特别是有合并伤的患者必须积极救治。
（三）诊断
1.有明确的胸部或上腹部突然挤压伤病史。多见于胸廓弹性较好的青少年和儿童。
2.创伤性窒息多数不伴胸壁骨折，但在年长者或暴力过大时亦可伴肋骨、胸骨骨折及内脏损伤，应予注意。患者均有不同程度的呼吸困难、视物模糊等，可有烦躁不安等精神症状。表现在头、面、颈及上胸部及上肢范围的皮肤、皮下、口腔黏膜及结膜特别是巩膜出现紫红色出血斑点和淤斑，甚至由于结膜浮肿，眼球深部组织出血可致眼球向外凸出，有25%可有视网膜出血、视盘水肿，故有人称此现象为“外伤性发绀”“挤压伤性发绀综合征”。如颅内静脉末梢出血、水肿，可出现头昏、头胀、躁动不安、兴奋多语并可引起一过性意识障碍；如颅内血肿增大，可引起偏瘫和昏迷。患者可合并喉头水肿。
3.胸片及CT可以提示有肋骨骨折、血气胸、创伤性湿肺；头颅CT提示脑水肿；心肌酶谱CK-MB和CK可以升高。
4.综合上述胸部或上腹部有突然挤压伤病史，结合上腔静脉系统末梢皮肤或黏膜有点状出血，尤其是眼结膜水肿巩膜出血诊断并不困难，但首先应除外颅内出血、合并胸腹脏器伤，以便首先处理危及伤员生命的损伤。
（四）治疗
呼吸困难者给氧治疗。对单纯创伤性窒息者仅需在严密观察下给予对症治疗，半卧位休息、保持呼吸道通畅、吸氧、适当止痛和镇静以及应用抗生素预防感染等。一般应限制静脉输液量和速度。对皮肤黏膜的出血点或瘀血斑，无须特殊处理，2～3周可自行吸收消退。对于合并损伤应采取相应的急救和治疗措施，包括防治休克、血气脑的处理、及时的开颅或剖腹手术等。创伤性窒息本身并不引起严重后果，其预后取决于胸内、颅脑及其他脏器损伤的严重程度。当有颅脑症状疑有脑水肿时，应进行脱水疗法。窒息者立即行心肺复苏，人工心脏按压和辅助呼吸抢救。胸部其他损伤予以相应处理。
单纯创伤性窒息预后较好，皮肤青紫及瘀血斑，球结膜下出血可在1～3周内吸收消退。严重的颅脑损伤可危及生命。对单纯创伤性窒息采取半卧位，促进静脉回流，适当吸氧。创伤较重患者，在复苏和抢救休克的同时，医学教育网搜集整理迅速将患者转入ICU。对烦躁不安、痉挛性抽搐患者给予镇静止痉，对于呼吸困难者应保持呼吸道通畅，行气管插管或气管切开，使用机械通气，纠正低氧血症。高压氧对缺血缺氧的组织有良好的治疗作用；促使水肿消退，瘀血吸收。适当应用抗生素预防肺部感染。