八、肺挫伤
（一）概述
肺挫伤是胸部闭合性钝性伤最常见的肺实质损伤，平时多见于车祸、撞击、挤压、高处坠落、塌方等原因。战时多见于高速枪弹、爆震冲击波、高速减压损伤等。其发生率占胸部钝性伤的30%～70%。但由于特征性症状和体征不明显，对检查技术不敏感和诊断标准不统一，又常被其他胸部伤所掩盖，而容易发生漏、误诊，应引起临床医师注意。肺挫伤的严重程度和临床表现，因冲击力的大小，尤其和冲击速度、胸部和全身合并伤及休克程度及年龄大小呈正相关。
一般认为，当强大暴力作用于胸壁时，使胸腔的容积缩小，胸内压力突然骤增，并传至还未来得及收缩的肺组织，受伤伤员由于惊吓、疼痛，往往反射性地采取屏气动作，致气道压力同时增高，肺实质在这种内、外双重压力作用下遭受损伤，表现为肺实质挫伤、出血、水肿。当外力消除时，被冲击挤压的胸廓弹性回复，致胸内负压瞬间增大，使原受伤肺组织再遭伤害，表现为肺泡出血、外漏、渗出增加，水肿肺泡膜变厚加剧，炎性细胞浸润，肺实质内含气量进一步减少，血管外含水量增加，严重者呈肺实变表现，使肺循环阻力加大，肺泡通气和气体交换功能障碍。
（二）临床表现
患者在胸部受伤后，轻者多有胸痛、胸闷、气促、咳嗽及血痰，肺部听到散在的啰音，重度肺挫伤则出现明显呼吸困难、发绀、血性泡沫痰及心动过速和血压下降，检查可闻及广泛干、湿性啰音，呼吸音减弱甚至消失，有时可闻及管状呼吸音。
（三）诊断
1.影像学检查
X线胸片检查是诊断肺挫伤的重要手段，多出现广泛斑点状浸润或雪花状阴影，可为弥漫性或局限性，严重时斑片状阴影浸润融合至一叶、双叶，单肺或双肺。CT片检查能清楚显示，呈毛玻璃样改变，上述征象最早可在伤后1 h内出现，迟则于4～6 h出现，12～24 h可达高峰期。经过积极治疗，一般可在2～3天开始吸收，迟者2～3周才能吸收。由于胸部CT比X线平片有更好的分辨率，敏感性高，有条件且伤情容许者，可行胸部CT检查。肺挫伤后10 min，CT扫描显示即有改变，伤后2 h更明显。
2.动脉血气
可正常，但多有低氧血症，血氧饱和度多有下降。
（四）治疗
轻型的肺挫伤无须特殊治疗，严重者需要行下列处理。
1.及时处理合并伤(https://www.daowen.com)
如气胸、血胸、内脏破裂、连枷胸等。
2.对症治疗
保持呼吸道的通畅，止痛、解痉、吸氧。
3.激素应用
现主张皮质激素应早期、大量、短疗程使用。
4.容量复苏
对无失血性休克的患者，应限制水分和晶体的补充，根据需要补充清蛋白、血浆或全血；对合并失血性休克的患者，大量补充血容量，但输入大量晶体后胶体渗透压下降，水分渗入肺间质加重肺水肿。目前，比较倾向于对肺挫伤合并失血性休克的患者，应保证足够的血容量的前提下，尽可能地避免循环超负荷，特别是避免水分和晶体输入过多。如果复苏时输入过多的液体，可给予利尿剂，如呋塞米40～80 mg，静脉注射。
5.监测血气
重伤者、呼吸机辅助通气的患者每隔2 h检查一次血气，一般患者每日检查一至两次或有呼吸不佳时随时检查。
6.机械通气
如合并ARDS时，需使用PEEP模式，潮气量不可过大，高氧浓度时间不可过长等。
7.手术治疗
大多数不需手术治疗，但对于咳嗽剧烈和严重咯血的单肺挫伤的患者，可考虑切除受累肺叶。