气管、支气管损伤
（一）概述
气管、支气管损伤是指环状软骨以下到肺段支气管分叉之前气道损伤，临床比较少见。低氧血症是造成伤员死亡最常见的原因。多数学者认为要降低病死率和预防并发症，必须早期诊断，并立即手术。
1.病因
根据气管所处的部位，其损伤的原因亦有所不同。
（1）颈段气管：颈段气管比较表浅，多为遭受直接暴力切割、刎颈损伤所致，例如乘坐摩托车、跑马等高速载体，颈部突然撞击电线、绳索而致伤。
（2）胸段气管：胸段气管多在交通车辆突然减速，乘客颈、胸部撞击扶手或方向盘时损伤，常合并颈胸部血管、食管或脊柱椎体等毗邻组织器官损伤，重者或因气管、支气管断裂、出血、错位、缩短、软组织嵌塞窒息立即死亡，轻者胸段气管撕裂，膜部破裂。如果轴线改变不大，除急性出血堵塞或压迫气管有危险外，一般预后较好。
2.发病机制
（1）颈段气管的损伤机制：颈段气管位置表浅，其前方仅有软组织覆盖，后方是颈椎，左右活动度较大。因此颈前锐器伤容易伤及气管，而颈前的突发钝性伤由于气管活动度小可造成气管裂伤。
（2）胸段气管、支气管损伤机制：胸廓突然遭受严重撞击挤压，使胸腔压力剧增，同时伤员常作保护性反射，使声门紧闭、气管内压急剧增高，同时腹肌亦反射性收缩和屏气，使腹内压和膈肌同时升高，气管、支气管在这种内、外双重压力作用下，可导致破裂。
胸廓受挤压时，前后径明显缩短，而左右径突然增大，双肺向两侧后分离，使一侧或另一侧主支气管向外侧过度分开，而气管分叉处（指隆突）较多固定，在这种动与不动剪切力的作用下，容易使一侧主支气管裂伤或横断。80%～86%发生在主支气管离隆突约2.5 cm处。
右主支气管损伤较左侧的多见。
（二）临床表现
患者有突然受撞击伤或挤压伤史，如汽车撞伤、坠落伤以及颈部刀刃刺伤病史。气管、支气管损伤的早期症状及体征取决于损伤的部位、程度、纵隔胸膜是否完整和血胸程度等因素。伤后早期出现呼吸困难，颈、胸部大量皮下积气，有张力性气胸者可见口唇发绀、端坐呼吸、极度呼吸困难，可以伴有多发性肋骨骨折及血气胸。陈旧伤者由于支气管断裂收缩、血凝块堵塞支气管断端，造成断裂支气管所属肺不张。胸部X线检查显示气胸、血气胸，纵隔、颈、胸部皮下气肿及肺不张，部分病例可出现典型的“肺坠落征”，螺旋CT加三维重建和MRI可显示支气管断裂。纤维支气管镜检查见气管及支气管大小不等的裂口和裂伤，可伴有出血以及支气管腔内肉芽瘢痕组织堵塞管腔。
（三）诊断
1.胸部X线检查
胸内气管、支气管损伤早期表现为气胸、血气胸，纵隔、颈、胸部皮下气肿，部分病例可出现典型的“肺坠落症”，螺旋CT加三维重建和MRI可显示支气管断裂。如中晚期由于支气管断裂收缩、血凝块堵塞或周围纤维组织增生堵塞支气管断端，可造成断裂支气管所属肺不张。
2.纤维支气管镜检查
见气管及支气管大小不等的裂口和裂伤，可伴有出血以及支气管腔内肉芽瘢痕组织堵塞管腔。
（四）治疗(https://www.daowen.com)
根据伤员就诊的早晚，临床诊断时常把气管、支气管损伤分为急性期（早期）和慢性期（晚期）损伤。
1.急性期（早期）诊断和手术查指征
（1）有严重颈、胸部外伤史和张力性气胸表现，经第1或第2肋间胸腔闭式引流，仍有持续大量漏气及低氧血症难以改善，或加负压吸引时，因对侧气道的有限气体也被吸出而呼吸困难加重，甚至发生窒息，断裂破口越大越易发生，应立即停止负压吸引，或经引流管注入亚甲蓝由气道咳出者，均应即作双腔健侧气管插管，行伤侧或正中切口急诊手术探查。
（2）早期纤维支气管镜检查，是诊断气管、支气管损伤最有效的方法。该方法既可了解损伤的部位、程度和管腔阻塞情况，决定术式、切口径路，又可提供止血、吸痰、排除健侧气管阻塞内容物，还可在内镜外套上气管插管，并在内镜引导下进行健侧麻醉插管，保证气道通畅，减少因头、颈过度后伸加重脊髓损伤的危险，了解声带功能，避免因盲目插管推移气管下断端扩大损伤。但纤维支气管镜检查有一定风险，最好在手术室中进行，以便随时做气管切开和紧急开胸手术。
（3）放射学检查是提示和补充诊断气管、支气管损伤的重要参考和依据。胸片、断层片可见有以下直接、间接征象：①颈深部、椎旁、纵隔气肿，单侧或双侧气胸，经闭式引流后难以消失；②气管、支气管壁影的延续突然中断或有含气或血凝块阴影；③伤侧肺萎陷、肺不张、咳嗽、深吸气，亦不能复张，并下垂于肺门以下，又称“肺坠落征”，是诊断气管、支气管完全断裂的重要依据。结合有受伤史、难治性气胸，应当确诊和手术。尚难确定时，宜尽早作纤维支气管镜检查和手术探查。
严重胸部损伤中气管、支气管断裂，多合并胸部其他脏器和其他部位器官损伤，如不能及时明确诊断、早期手术治疗，常危及生命。外伤性支气管断裂早期行重建术在操作上无多大困难，因支气管断面新鲜、解剖结构清晰，清除周围血肿后，断端稍加修整即可吻合。节期接受支气管重建术患者有较好的远期治疗效果。
2.慢性期（晚期）诊断及手术适应证
（1）陈旧性气管、支气管损伤：多为急性期误诊所致，一般指受伤后7日以上，原因是伤后断端收缩移位，断裂口被软组织、血块或分泌物完全或部分堵塞，早期经胸腔闭式引流术症状明显改善，支气管断裂处为增生肉芽组织填充。
（2）气管、支气管损伤的晚期手术适应证：①气管、支气管外伤后有吸气性呼吸困难或喘鸣，气管镜和CT断层片发现有肉芽、瘢痕或软组织狭窄，影响正常呼吸者。②支气管外伤后，断端远端堵塞并发肺叶或全肺不张或感染实变完全失去肺功能者。前者即使时间久远，只要在直视下插入导尿管反复灌洗，彻底清创，绝大多数均可复张。将断端清创吻接，预后多较良好。对于感染严重者可行肺切除手术。③胸外伤后出现进食尤其饮水呛咳，或口服亚甲蓝即有气管咳出蓝色痰液，又排除喉返神经损伤，应以内镜和造影确诊内瘘部位、方向、大小，一经确诊，必须考虑外伤性食管、气管、支气管瘘，行手术切除和食管、气管修补手术或行食管覆膜支架置入。
3.手术时机选择
陈旧性气管、支气管断裂患者，手术目的是争取切除狭窄部分，重建气道，使肺复张。通常应在伤后6个月内手术为宜。也有支气管断裂后阻塞15年，术后肺功能尚可恢复的报道。一般而言，距外伤时间越近，肺复张的概率越高，肺功能恢复越好，故在病情允许的情况下应尽早手术。
4.手术方式和技巧
陈旧性气管、支气管断裂的患者，由于胸腔粘连，两断端回缩，加之瘢痕组织形成，寻找断端困难。手术有以下要领。
（1）分离胸内粘连，剥除肺表面的纤维膜至肺门处。
（2）解剖暴露出肺动脉干，在其分支处找到支气管远端，切除狭窄部分及瘢痕组织。判定肺功能恢复与否依下述方法进行，把远端支气管游离后切开支气管，吸去管腔内胶冻状黏液，吸净后用生理盐水反复冲洗干净，用麻醉机气囊加压充气，若肺膨胀良好，说明肺功能可全部或部分恢复，重建气道后仍具有通气和换气功能。完全断裂的主支气管管口立即回缩入纵隔并被血块等堵塞，远侧端的肺完全萎缩，但很少发生感染。
（3）最后，沿肺动脉干找到近端支气管，切除瘢痕及狭窄，与远端吻合。寻找断端和肺功能的鉴定是手术难点及关键。
5.吻合注意事项
对于陈旧性气管、支气管断裂，一般游离范围应距上下支气管断端0.15 cm以上。对于形成瘢痕狭窄的切除应超出瘢痕0.12～0.14 cm，吻合时两端修剪整齐，口径大小接近，膜部稍长，以便吻合时调整，用3-0 prolene线缝合，吻合口处再缝1～2针减张丝线，同时游离下肺韧带，降低吻合口张力，经张肺试验吻合部位无明显漏气后，用附近带蒂胸膜覆盖吻合口。
由于伤员就诊较晚或急性期损伤较轻，裂口＜1 cm或横断周径不超过1/3，或气管远端、支气管两断端被血凝块、分泌物或周围组织封堵，远端为肺不张、肺炎、感染实变，断端局部瘢痕、狭窄，甚至支气管横断，两断端收缩，其间形成软组织隧道通气，也可在短时间内维持平静的呼吸，一旦活动量大，即可出现吸气性呼吸困难和喘鸣。