腹膜后血肿和大血管损伤
（一）概述
腹膜后血肿是指后腹膜间隙局限性或弥漫性积血，往往是血管损伤、肾脏损伤、肾上腺损伤、胰腺损伤以及骨折的伴随现象。因此，处理腹膜后血肿的关键不是血肿本身，而是引起血肿的原因。本节主要讨论与血管损伤有关的腹膜后血肿。
腹部大血管损伤是指腹主动脉、下腔静脉和门静脉及其分支或者属支包括腹主动脉、下腔静脉、腹腔动脉干及其分支、肠系膜上动脉和肠系膜上静脉、肾动脉和肾静脉、门静脉、肝静脉、肝后段下腔静脉、肝静脉以及髂动脉和髂静脉的损伤，通常致命。
二战脐区动脉损伤为2%。朝鲜战争脐区动脉损伤为2.3%，越南战争为2.9%。这是因为现代战争火器伤的致死率高，伤者来不及抢救，不能得出战争脐区血管损伤发生率低的结论。在平时创伤中1/3的血管损伤发生在腹部。腹部闭合伤时血管损伤的发生率为5%～10%。腹部刀刺伤时血管损伤的发生率大约10.3%，而枪伤时达到25%。车祸闭合伤时，急剧减速前引起大血管的小分支撕脱，例如肠系膜血管撕裂。对大血管的直接冲击和牵拉则可以导致撕裂或者破裂。穿透性损伤时可以直接割断血管，也可能造成血管内膜活瓣。
任何血管损伤的直接表现都是出血，患者常在短时间内发生出血性休克。出血性休克常导致代谢性酸中毒，还可能伴随凝血功能障碍和低体温。80%以上的大血管损伤患者因这种恶性循环死亡，必须紧急处理。伤员能否及时转送医院是救治的关键。
必须强调，腹部血管损伤往往伴有其他全身和局部严重损伤，是复合伤的一部分。因此，处理腹部血管损伤只是处理全身损伤的主要的或者次要的一部分，即必须放在患者的全身状况中考虑孰先孰后，或者有条件同时处理。
腹部手术时可能误伤血管。这种损伤可以是切开或者切断的锐性损伤，也可以是撕裂或者撕脱的不规则损伤。患者可能在很短的时间内发生休克。在低血压期间迅速观察出血部位，就比较容易发现受损伤的血管。应该抓住这一时机，在纠正休克的同时止血。止血是纠正休克的根本措施，但是必须避免止血操作造成进一步的损伤。
（二）临床表现
1.如果是严重复合伤，可能腹部症状被掩盖。如果患者处于休克状态，则腹部症状更难表现出来。
2.腹痛、腰背痛和腹胀。
3.腹主动脉和髂动脉损伤时，下肢动脉搏动减弱或者消失。
4.腹主动脉与下腔静脉损伤性动静脉瘘和髂动静脉瘘时下肢水肿，可能伴腹胀。
5.肾脏损伤时有血尿。
（三）诊断
1.有外伤史，例如高处坠落、车祸、挤压、钝器伤、被殴、火器伤和锐器伤等，必须尽量了解受伤时的细节，分析损伤的机制。
2.脉搏加快，血压下降甚至休克。
3.腹部膨隆，肠鸣音减少或者消失。
4.下肢动脉搏动减弱或者消失，下肢水肿。
5.白细胞增多，失血多时红细胞、血红蛋白和血细胞比容下降。肉眼或者镜下血尿。
6.腹部B超检查发现“腹水”、腹膜后血肿以及血管损伤和脏器损伤，用于没有休克症状的患者。(https://www.daowen.com)
7.CT和MRI检查发现“腹水”、腹膜后血肿以及血管损伤和脏器损伤，用于没有休克症状的患者。
8.血管造影能发现血管损伤，用于没有休克症状的患者。
9.腹腔穿刺和腹腔灌洗出血性液体，用于没有休克症状的患者。
10.拍X线片除外血液流入胸腔或者盆腔血肿来自骨盆骨折，用于没有休克症状的患者。
11.剖腹时发现腹膜后血肿、血管损伤和其他脏器损伤。
12.腹部开放伤需要剖腹探查时进一步明确诊断。
（四）治疗
1.急救
（1）根据患者到达急诊室的情况决定是否复苏。开通上肢静脉，必要时中央静脉插管。除非不得已，不利用下肢静脉输液。
（2）必要时输同型血，注意采取保温措施。
2.保守治疗
保守治疗适用于脉搏、血压和体温正常、症状轻、白细胞不增多的患者。
（1）静脉输液，保持水、电解质平衡；预防感染。
（2）密切观察病情变化，B超随访血肿是否增大。必要时进行CT、MRI甚至DSA检查。
3.手术探查和治疗
（1）适应证。
闭合伤：明确的腹部血管损伤；血肿增大或者休克；没有休克症状但是有腹膜刺激征，或CT、MRI或DSA发现血管损伤以及必须修复的脏器损伤；患者腹腔灌洗或者B超检查结果阳性。
开放伤：明确的腹部血管损伤、枪伤和其他伤的休克患者。
（2）禁忌证：患者已经没有生命体征。
（3）手术探查和手术治疗原则：根据受伤部位或者影像学资料探查，尽量明确血肿的来源；在明确诊断的基础上处理原发损伤。