四、肝破裂
（一）概述
肝破裂在各种腹部损伤中占15%～20%。肝位于右季肋部，有肋弓保护，但因体积较大，组织脆弱，受暴力后，特别是合并肋骨骨折的情况下，可发生肝破裂。导致肝组织破坏及肝内管道系统断裂。肝破裂可分为中心型、被膜下和真性肝破裂3种。浅表的肝破裂出血后可自行凝止，包膜内或中心型的肝破裂形成局部血肿，临床表现常不严重。较大的肝裂伤出血多，并可伴发胆管、胆囊损伤，引起胆汁漏出，腹膜炎表现较严重。中心型易继发感染转变为肝脓肿，或含有胆汁、血液、肝坏死组织的胆血腔。
（二）临床表现
1.被膜下肝破裂
被膜下肝破裂仅有右上腹痛，可向右肩背部放射，肝浊音界扩大。
2.完全性肝破裂
完全性肝破裂表现为出血性休克，因血液、胆汁流入腹腔，腹膜刺激征较明显，有腹痛、腹肌紧张、压痛、反跳痛；有移动性浊音，肠鸣音消失，腹穿可抽出混有胆汁的血液。
3.可有呕血或柏油便
因偶尔血液经胆管进入消化道所致。
（三）诊断
右下胸、右上腹、右腰部外伤史，以及出血性休克和腹膜刺激征，诊断肝破裂的可能性很大，但应做下列辅助检查，以明确诊断。
1.B超检查
B超检查对中心型或包膜下肝破裂意义很大。
2.X线检查
X线检查可见右膈肌升高，活动受限。(https://www.daowen.com)
3.CT检查
CT检查有助于肝破裂的诊断。
（四）治疗
肝破裂的手术原则是彻底清创，妥善止血，通畅引流，如必须切肝时，应采用非典型性肝切除，尽可能多保留正常肝组织。
1.中心型或被膜下肝破裂
严密观察3周，绝对卧床休息，酌情给补液、输血纠正血容量不足，并应用止血药和抗生素等治疗。
2.真性肝破裂
争取在3 h内开腹探查，分别根据破裂程度做清创术及修补术。
3.外伤性血胆症
外伤性血胆症是外伤，尤其是单纯性肝损伤后引起的血管胆管瘘，肝实质内有一含胆汁、血液、坏死肝组织的胆血腔。除轻者可自愈外，多需手术切开肝内无效腔，清除腔内容物，结扎腔内破损的血管及胆管，并通畅引流。如出血多，可行非规范性的受累肝切除术。
4.注意事项
（1）肝破裂因出血多，并有胆汁外漏，出血性休克和腹膜炎表现明显。所以应在积极抗休克，补充血容量的同时，做好开腹探查准备。
（2）不论采用何种手术，外伤性肝破裂手术后，在创面或肝周均应置引流物以引流渗出的血液和胆汁。常用烟卷引流，最好用多孔橡胶管行负压吸引。
（3）因出血较多，恢复期患者应多补充营养物质。