三、关闭伤口
由于颌面部血运丰富，组织再生能力强，即使在伤后24～48小时，均可在清创后严密缝合，甚至可超过48小时，只要伤口没有明显化脓感染或组织坏死，在充分清创后仍可以做严密缝合。对估计有可能发生感染者，可在伤口内放置引流物。已发生明显感染的伤口不应做初期缝合，可采取局部湿敷，待感染控制后再行处理。
具体操作时应遵循以下原则。
1.关闭伤口前保证组织床足够清洁。
2.对损伤的组织操作时应轻柔，微小扩创。
3.彻底止血。消除无效腔。
4.尽可能沿皮肤张力线和自然皱折做切口。
5.将移位的组织准确对位和分层缝合。
6.皮肤创缘必须无张力对合。创缘应外翻。(https://www.daowen.com)
7.用细线缝合并尽早拆除。
关闭面部伤口时，应注意轻柔操作和细节的处理，以避免组织损伤，造成明显的瘢痕。具体地说，有以下几点值得注意：①在清创和修复过程中，应使用皮肤钩牵拉和固定组织，尽量避免使用钳、镊夹持组织，特别不能直接夹持皮肤。使用有齿镊时应轻轻钩拉住皮肤，或夹住皮下组织，不能用力夹在皮肤上造成皮肤表面伤痕。②创缘的皮肤与皮下组织交界处应做少许潜行分离，这有几个好处：减小张力，便于皮肤和皮下组织分层缝合以及皮肤创缘外翻。除非要做旋转皮瓣，面部组织不应做过大的潜行分离，以免造成不必要的瘢痕和临近结构的扭曲移位，鼻翼、口角和眼睑都是极易牵拉变形的结构，应特别注意。③选择合适的缝合材料，最好用无创针线。④缝线打结是非常重要而又易被人们忽视的一环，常见的问题是线结打得过紧，手术后蜈蚣脚样的瘢痕即因此而起，正确做法是使创缘拉拢，而不是勒死，皮肤和深部的缝合都是如此。
面颈部皮肤伤口的缝合技术非常重要。皮下缝合一般选用5-0可吸收线，自一侧创缘的皮下层进针、真皮层穿出，再从另一侧创缘的真皮层进针、皮下出针，将线结打在皮下；皮下缝合应能消除皮肤张力，使创缘对合。皮肤缝合一般选用5-0或6-0尼龙线或聚乙烯线，做间断或连续缝合；进针和出针点距创缘要近；进针和出针的角度应与皮肤表面垂直，并穿过真皮层；创缘两侧进针的深度应一致；针距应以消除创缘张力为度，过疏过密都不好。创缘接触的部分要保持轻度外翻，必要时可采用褥式缝合。连续皮内缝合可以保留3～4周，有助于减少皮肤张力和瘢痕形成，并且不留线结，是一种较好的缝合方法。
将移位的组织恢复并保持在解剖位置上是外科手术处理中的一项重要原则。手术的切口和损伤的伤口都可能出现组织移位，关闭伤口时应准确复位。这其中包含两层意思，即各层次的相应对位和各层次在其平面上的正确位置。颌面颈部的组织层次一般包括皮肤、皮下疏松结缔组织、浅层肌筋膜系统（SMAS）、深筋膜、肌、腺体以及骨膜等；伤口两侧的组织都应该按上述层次缝合。表层组织的平面位置对面部形态影响显著，较长的直线伤口一般采用中点定位法；经过睑缘、鼻翼的边缘和转折、唇的皮肤黏膜缘、眉毛、皱纹以及其他一些解剖结构的伤口，缝合时一定要对齐解剖标志，使这些缘、线、纹、折恢复平滑的连接。挫裂或撕裂伤口的组织移位大都较明显，可以根据两侧创缘的凸凹形态，确定相对应的位置关系。
对严重或已有初期感染的伤口，除了彻底清创之外，关闭伤口时，不应缝合过于紧密胀严重或张力较大的伤口，可以先采用定向拉拢的方法，如用细钢丝铅丸、纽扣或张法拉拢伤口，待肿胀消退、张力减小时再进行较细致的缝合往形成较明显的瘢痕，需要待瘢痕成熟稳定后再进行整复手术。
直接拉拢缝合有困难的较小的皮肤缺损创面可以做附加切口，形成局部皮瓣，以便关闭伤口，如局部旋转皮瓣、滑行皮瓣、菱形皮瓣、双叶皮瓣等等。
遇有大的皮肤缺损创面时，可以考虑先行断层皮片游离移植，消除创面，后期采用皮肤扩张技术进行修复。
（周一波）