四、治疗

胫骨平台骨折的治疗目的包括恢复关节的外形轮廓、轴向对线、关节的稳定性及关节功能活动等，希望获得一个稳定的、对线和运动良好及无痛的膝关节，并且最大限度地减少创伤后骨关节炎发生的风险。

治疗方法的选择，取决于患者的情况、损伤类型和医师的经验。比如对于高龄且有骨质疏松，以前即存在退行性骨关节病或周围血管性疾病的外侧平台骨折，常常趋向于保守治疗；而同样的骨折，若患者年轻，健康状况好，则可采取切开复位内固定。

是否手术一般取决于骨折类型、部位、粉碎和移位程度及合并的骨或软组织损伤的情况，术前应仔细分析X线片和CT或MRI图像，以便制定一个正确的手术方案，包括手术切口的选择、内固定方式和部位，是否需要植骨和术后早期的康复计划等。当选择手术治疗时，固定必须足够稳定以允许早期活动。伴有膝关节不稳定、韧带损伤、明显的关节脱位的骨折以及开放性骨折和合并筋膜间室综合征的骨折均主张手术治疗。手术指征包括以下。①开放性胫骨平台骨折。②骨折伴筋膜间室综合征。③关节面塌陷或移位超过5 mm；如果为年轻的或者爱活动的患者，移位2 mm以上也需手术治疗。④轴性对线不良大于5°。⑤血管、神经损伤者。

下面以最常用的Schatzker分型为例，阐述手术方式的选择。随着Schatzker Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型胫骨平台骨折的治疗越来越频繁，关节镜辅助复位及固定技术正在开始应用。关节镜手术的软组织剥离较少，提供了极好的关节面显露，并能诊断及治疗并发的半月板损伤。

对于单纯劈裂骨折的Schatzker Ⅰ型患者，通过关节镜或透视机确认骨折复位，用复位巾钳维持复位，然后采用经皮固定。用1枚或2枚6.5 mm松质骨螺钉尽量贴近关节面的下方置入，并且在骨折块的尖部使用抗滑螺钉或接骨板固定。若闭合复位不满意，可行切开复位内固定。(https://www.daowen.com)

Ⅱ型患者，常伴有偏前或偏中心部位的塌陷，可采用外侧直切口进行手术，在半月板下面暴露关节面，在骨折下方用推顶器将塌陷的骨折块向上顶起，并植骨起支撑作用。一旦复位后用复位巾钳维持复位。用克氏针做临时固定，C型臂机透视骨折复位良好后，若外髁骨皮质完整的则用松质骨螺钉固定即可，但若骨折粉碎，或有骨质疏松，则必须用钢板做支撑固定。因SchatzkerⅡ型骨折一般是关节囊内骨折，关节内灌的水不易外渗，可在关节镜监视下复位。关节应被彻底地灌洗，抽出关节内积血，去除游离的骨及软骨碎片。完成诊断评估后，撤出关节镜泵，或使用无水关节镜技术进行复位。如果外侧半月板被嵌入骨折部位，可用钩将其钩出。塌陷的骨折块可通过小的皮质骨窗抬高。通过前交叉韧带在胫骨平台的导向作用，在关节镜下定位此塌陷的骨折块，以便将1枚克氏针插入移位的骨折块内。然后，骨折块可通过带套管的挤压器将其抬起，复位的情况可经关节镜准确地观察到，所形成的骨缺损可用自体骨，或羟基磷灰石充填。经皮拧入6.5 mm松质骨螺丝钉进行固定。骨质疏松患者可能需要支撑钢板固定，故此类患者不太适合行关节镜辅助复位治疗。

SchatzkerⅢ型骨折是外侧平台的塌陷骨折，无外髁劈裂。若塌陷的区域较小，且关节的稳定性较好，可采取保守治疗。术前CT和MRI检查以明确塌陷的部位和深度，做到术前心中有数。可以采用传统的手术方法，行外侧入路，在骨皮质上开窗，用嵌入器将塌陷的骨块顶起，打开关节囊，在半月板下面直视下观察关节面的复位情况，确认关节面平整后植骨。若有关节镜设备的，可在关节镜监视下复位，这样可减少创伤。若确认关节面复位满意后，可置入平行于关节面的6.5 mm或7.0 mm空心拉力螺钉，以防关节面再次塌陷。

SchatzkerⅣ型骨折可以是单纯的楔形劈裂或是粉碎和压缩骨折，常累及胫骨棘。这种骨折倾向于内翻成角，应行切开复位，内侧支撑钢板及松质骨螺丝钉固定。可采用内侧纵形切口，骨膜外显露骨折块进行固定，若骨折块偏向后方，可行后内侧切口，以获解剖复位。胫骨棘与其附着的交叉韧带若撕脱骨折，也应予以复位，拉力螺钉、钢丝或不吸收的进口线固定。

SchatzkerⅤ型和Ⅵ型骨折常是伸膝位遭受轴向载荷所致，常合并严重的软组织损伤。采用牵引或管型支具等闭合方法来维持关节复位及轴向对线常难以成功。切开复位钢板固定等传统治疗方法需要广泛的组织剥离显露，可进一步损害软组织及骨折块的血液供应，切口裂开或感染和骨不连的并发症发生率较高。对于Schatzker Ⅳ型或Ⅴ型的高能量胫骨平台骨折，许多学者认为采用间接复位技术进行骨折复位，尽量保护骨折部位的血运，强调有效的固定而非坚强内固定，以达到骨折合理的生理固定，即生物接骨术BO原则。微创内固定系统（LISS）就遵循了此原则。