RA累及上肢的治疗

对RA累及上肢的外科治疗应在急性期实施，因为延误后的非活动期治疗可能会减轻疼痛，但往往会丢失关节功能。保护性的肌肉挛缩往往会导致肩关节的内收内旋畸形、肘关节的屈曲畸形、肘关节的旋前或旋后屈曲畸形，腕关节和手的尺偏畸形等。在关节毁损之前的外科治疗有助于其关节及邻近关节的功能恢复。如Neer等报道肩关节置换术后的肘关节和腕关节功能得到恢复。通常，应先处理腕和手的关节。

1．RA累及肩关节的治疗

在RA活动期，保护性肌肉痉挛会造成肩关节的内收内旋畸形，还会造成滑囊和肌筋膜的炎症。肩峰下滑囊炎的疼痛多可经滑囊内封闭（注射皮质激素）缓解，但一般只使用2～3次，不宜多次使用。少数患者出现滑囊增大和滑膜增生，需要行滑囊和滑膜切除，但疗效一般不太理想。关节镜下清理主要用于关节内有游离体或铰锁症状严重或关节面破坏严重者，因RA所致的关节囊和肌腱损坏严重，故不主张使用周围肌腱修复等手术。

由于肩关节是非负重关节，严重关节面毁损时可考虑半肩置换、全肩置换或融合术。Neer报道了50例RA累及肩关节行肩关节置换的随访结果，有47例取得了满意效果。

关节融合术仅适用于单侧肩关节受累的患者，Rybka的报道指出，融合术对RA造成的严重肩袖撕裂和疼痛显著的患者疗效满意，对39例41肩融合后，疼痛减轻95％，36％效果优良、32％良好、32％效果一般，得出“融合术是RA累及肩关节的一种有效、经济的手术方式”这一结论。(https://www.daowen.com)

2．RA累及肘关节的外科治疗

有20％～50％的RA患者会出现肘关节的受累，主要手术方式为滑膜切除术（通常结合桡骨小头切除）和肘关节置换术。

肘关节滑膜切除术对关节活动特别有帮助，疗效优于其他关节的滑膜切除术，尤其对前臂旋转功能的恢复有很好效果。在桡肱关节或桡尺关节受累时，建议同时切除桡骨小头。但术后的功能锻炼特别重要，应在专业医师指导下进行。

肘关节置换的主要适应证就是RA累及肘关节。Ewald报道了202例肘关节置换的患者中，经2～15年的随访，在缓解症状和功能恢复方面取得满意效果。但肘关节置换应由有经验的单位和医师实施，术后如假体松动、脱位及感染等并发症发生率较高。造成手部的严重畸形，包括关节软骨的毁损、挤压邻近神经、关节的脱位等，严重者会出现“短指手”畸形。

RA结节的处理：多位于手的背侧、尺骨的皮下、尺骨鹰嘴等，可能会影响手指的活动，造成溃疡形成。如果这些结节造成临床症状时，可行切除，但应当注意避免损伤神经。对手部可行神经松解术、腱鞘切开术、畸形矫正术、融合术和人工关节术等，用于缓解疼痛和恢复功能。