三、足踝离断再植
（一）足踝部解剖
踝部上界为平内、外踝基部的环线，下界为由内、外踝尖通过足背和足跟的连线。如在此区内发生的肢体离断称之为足踝部离断。踝部借内、外踝将软组织分为踝前区和踝后区两区。
1．踝前区的主要结构
（1）浅层结构：该区的主要组织为大隐静脉和腓浅神经。大隐静脉起自足背，位于内踝前一横指处，到踝前区已形成主干。腓浅神经为踝前区主要皮神经，由小腿前面中、下1/3交界处穿出深筋膜。随即分为2支、通过踝前区至足背。
（2）深层结构：该区主要组织为
长伸肌腱、趾长伸肌腱、足背动脉和腓深神经。在伸肌支持带深面通过的胫骨前肌、
长伸肌和趾长伸肌腱，分别被腱鞘包绕。足背动脉为胫前动脉的延续，其起自伸肌上支持带下缘，位于
长伸肌腱与趾长伸肌腱之间。腓深神经位于足背动脉的外侧并与之伴行，经伸肌下支持带的深面，
长伸肌腱与
短伸肌腱之间下行，分内外侧支。
2．踝后区的主要结构
（1）浅层结构：该区的主要组织为腓动脉与胫后动脉的细小皮支及小隐静脉。该区的皮动脉内外侧分别来自胫后动脉和腓动脉的细小皮支。在外踝后方有腓动脉与胫后动脉的交通支，在交通支的中部发一跟外侧动脉，直径为1 mm，多数有一条伴行静脉，少数有两条静脉伴行。此动脉供应足跟外侧、踝外侧和足外侧皮肤。踝后区的内侧无主干浅静脉，外侧有小隐静脉通过。主要皮神经为外侧的腓肠神经及其发出的跟外侧支，内侧的胫神经分出的跟内侧支。
（2）深层结构：该区的主要组织为三组肌腱群及胫后动脉和腓动脉的分支在跟结节周围形成跟动脉网。通过踝后区的肌腱可分为三组，即内侧组、外侧组和跟腱。内侧组为通过踝管的三条肌腱，从前向后为胫骨后肌，趾长屈肌和
长屈肌肌腱，三腱包有腱鞘。外侧组为腓骨长、短肌腱。跟腱位于后方，向下附于跟结节。踝后区的动脉来自胫后动脉和腓动脉，各动脉的分支在跟结节周围形成跟动脉网。胫前动脉的穿支穿骨间膜后与上述动脉分支吻合。
（二）足踝部离断再植手术方法
足踝部离断再植足一直在手术显微镜下操作的一项比较细致而难度较大的工作，除了必须熟练掌握显微外科操作技术及不同断面的应用解剖外，还必须熟练掌握骨科、整形外科、血管外科等基本知识。根据再植的一般原则和顺序，按具体情况，灵活掌握，使手术中每一步骤、每一环节确保无误。
1．术前准备
（1）急诊室准备：患者进入急诊室后，医师应迅速了解受伤过程，详尽的查体，并作好拍片、检查出凝血时间及血型等实验室及其他辅助检查，配好适量同型血，立即建立静脉通道及尿路管道，检查完毕后应立即送手术室，准备手术。
除一般准备外，首先纠正休克。足踝离断的伤员往往因大量失血而有休克，所以应立即纠正，同时积极准备手术，待血压正常时方可进行手术。如不完全纠正休克就进行再植，可威胁伤员的生命。血压低也使吻合的血管易栓塞。在此同时，可将离断足先送手术室，经刷洗、消毒，用无菌巾将其包好，保存在2～4℃冰箱中备用。
（2）手术室准备：当手术室接到再植通知后，工作人员应迅速布置手术室，备齐手术用品，如铺置手术台，准备清创和再植手术器械.安装与调好显微镜，备好清创车，毛刷，肥皂液及消毒液，配制25％肝素盐水。再植手术器械包括：①根据离断平面及骨端情况准备骨骼缩短与内固定器械；②肌肉和肌腱缝合器械；③血管及神经的缝合器械。血管夹、小血管镊、钳、剪、持针器等显微外科器械及无损伤针线；④血管冲洗的器材。12～18号平头针及20 mL注射器。
（3）麻醉准备：持续硬膜外麻醉是最理想的麻醉方法，其麻醉对全身循环和呼吸影响小，可以根据需要任意延长麻醉时间，术后可在同一导管安置自动压力镇痛泵，以防术后因疼痛引起血管痉挛。对于合并颈部或胸腹部复合伤的患者，采用气管插管全身麻醉为宜。
2．手术方法
（1）体位一般采用仰卧位。
（2）麻醉一般采用持续硬膜外麻醉，特殊情况下可采用气管插管全身麻醉。
（3）清创做好细致准确和彻底的清创术是预防感染和保证手术成功的关键因素之一。清创要求较一般外伤更为严格，彻底的清创可以降低或消除肢体再植术后的炎症反应，从而提高再植肢体的成活率。彻底清创与保留肢体长度是矛盾统一的。为了保留肢体，就必须彻底清创；否则一旦发生感染，将危及肢体的成活，甚至危及生命。但也不应过多地去除可成活的组织，过度的缩短肢体将影响功能，乃至丧失再植的意义。
其具体清创过程如下：①刷洗。用无菌毛刷蘸肥皂乳，分别刷洗离体足和伤肢3遍，每遍刷洗约3～5 min，然后用生理盐水冲洗干净，擦干。②浸泡。将伤肢和离体足浸泡在0.1％苯扎溴铵液中5 min，浸泡同时将创面污物、异物及血块去除。如创面污染严重者用3％过氧化氢冲洗2遍，然后换0.1％苯扎溴铵液再浸泡5 min。③消毒。一般选择碘酒、酒精或碘伏消毒，按先远端后近端的顺序消毒皮肤，然后铺无菌手术巾及手术单。④创面清创。第一，皮肤：按一般原则洗净皮肤及伤口。环形切除皮缘，去除多少应根据伤情，撕脱或挫伤的皮肤应完全切除。第二，肌肉、肌腱：严重损伤的肌肉应予切除。肌腱较坚韧，多数为表面污染，切除要慎重，一般只切除断端末端。对不需缝合的肌腱如趾浅屈肌腱，应多切除一些，以预防术后粘连。第三，神经：修复神经是恢复肢体功能的重要环节。不可轻易切除神经组织，以免影响对端吻合。神经一般也是表面污染，洗净后暂不切除伤部，待缝合时再决定去除多少。对挫伤未断的神经，慎勿切断，观察恢复或二期处理。第四，血管：在断肢的平面，根据解剖，找出拟吻合的动、静脉，只剪除污染较重部分，待吻合血管时再作进一步清创，用小动脉夹夹住断裂端或细线结扎、止血并作为标志。
（4）断肢灌注：清创后再对断离肢体进行灌注。先用肝素生理盐水，再用新鲜肝素血液。在断足用血约200 mL。其效用有：①冲出代谢产物及小血管中的凝血块，有利于提高血管吻合效果和减少中毒现象。②扩大痉挛关闭的小血管和毛细血管网，恢复毛细血管的虹吸作用。③可以判断断肢血管网的流通情况。断肢血管正常时，灌注后凹陷的趾腹很快饱满，静脉断端有回流液体。如断肢血管网受损，则灌注液体很快自断肢断面流出或不能注入。注意灌注压力要适当。
（5）再植过程：原则上包括如下步骤。
骨骼固定。骨骼内固定恢复骨支架，是软组织修复的基础。肢体离断后，软组织有一定回缩，加上清创中必须切除挫灭的组织，故骨骼相对较长，骨骼去除多少，主要考虑血管、神经的长度，应在吻合后无张力，肌肉、肌腱需要一定的张力，以及皮肤覆盖情况。在进行内固定前决定出骨骼缩短的合适长度。缩短过多，不仅影响负重和行走，而且妨碍安装假肢，但在发育期小儿例外，根据缩短情况以后可行骨骼阻滞或肢体延长术来矫正两侧下肢的不等长。经踝关节的离断，而关节软组织相对完好时，则不能短缩，因为关节没有破坏，能保留关节功能。通常这种关节离断都有关节面的严重损伤，关节功能不可能恢复，可考虑做关节融合。骨的固定原则是：简便迅速，牢靠稳定。胫骨下段离断，可将两骨端咬成阶梯形，用1～2枚螺丝钉贯通固定，近关节处可用髓内钉经足底固定，或采用钢针交叉固定以及外固定架固定。
肌肉及肌腱修复。肌肉及肌腱早期修复有利于功能依复，足踝部的离断，应尽可能一期修复跟腱与胫骨前后肌与
长伸肌趾长伸肌，有利于踝关节的稳定，使足在行走中有足够的推进力，肌肉及肌腱的修复根据离断不同部位决定。肌腹离断一般用丝线作褥式缝合；肌腱与肌腹交界处离断裂应先将远端肌腱缝吊1～2针在肌腹中，然后再把肌腹包裹在肌腱上，用间断褥式方法缝合数针；肌腱断裂一般用5-0尼龙线在张力下采用横“8”字或Kessler缝合，肌腱对合后可在间断加针缝合，以充分对合、增加缝合强度和消灭粗糙面。
血管修复。恢复血液循环足断肢再植中的重要环节，精细的血管吻合是再植手术成功的关键，应认真细致的吻合血管。缝合前先于手术野铺以清洁湿润纱布，以便放置针线等，易发现及防止纱布纤维脱落带入血管腔。将血管周围的软组织牵开，以显露两端对应、直径相等的血管。吻合血管前先修复血管深部及周围的软组织，减少血管的张力，并使之与骨骼隔离，同时消除血管周腔，形成良好的血管床。
第一，吻合血管的顺序：一般是先吻合静脉，再吻合动脉，同时开放血管夹恢复血供。这样可以保持手术野得清晰，减少渗血。当断足时间较长时，为了尽快得到血液供应，也可以先吻合动脉，开放血管夹，在动脉供血的情况下，再吻合静脉。在此情况下，必须备足全血，以免失血过多引起休克。
第二，血管吻合比例：动脉与静脉的比例由于动脉腔内压力高，血流快，数量少；静脉的压力低，血流慢，数量多，且有淋巴系统与体液循环，因而保持了肢体的循环平衡。当足离断，血管的侧支循环被破坏，淋巴循环中断，故应尽可能多吻合静脉，保证动静脉比例在1∶2以上。浅静脉与深静脉的比例肢体静脉有许多瓣膜使血回流保持一定的方向。在踝以下，回流方向由深入浅，踝以上则由浅入深，而且浅静脉的口径比深静脉口径粗的多，所以，在踝平面离断时，主要是吻合浅静脉，如单纯吻合深静脉，血液的回流就会受到限制。因此，应尽可能地多吻合浅静脉，以保证静脉的回流。
第三，血管的清创：在吻合血管前，必须认真的检查血管损伤情况，进一步进行清创。足离断多为钝器伤，血管损伤的范围往往较广，需剖开组织，充分游离血管，将损伤的血管彻底切除，直至正常，才能保证吻合后的肌管通畅。血管是否损伤应从以下几点进行观察：正常血管外观呈粉红色，圆滑而有弹性。如血管呈暗红色，失去圆滑，显得松软者，表示血管有损伤；血管断口处冲洗后内膜无血凝块附着，内膜光滑，完整、呈白色，管腔内无絮状物漂浮，证明血管内膜无损伤；断裂的血管常有回缩，如血管呈缎带状松弛弯曲，说明血管是牵拉性损伤，多有较长段的内膜损伤；动脉断口用肝素灌洗时无阻力，冲洗液呈正常循环网流，开始为血性液体，以后呈澄清液，说明血管是通畅的。如果冲洗时有阻力，则说明远侧动脉、毛细血管床或静脉有损伤或阻塞，应找出原因及部位做相应处理。(https://www.daowen.com)
第四，血管吻合法：目前血管修复的方法有缝合法和非缝合法两类。缝合法分为连续缝合法、间断缝合法和套叠缝合法，其中间断缝合法最常用，可用于不同口径的血管，缝合时可达准确对合，不易引起狭窄，血管通畅率高，非缝合方法为齿环吻合、激光焊接及黏合法等，各有利弊，未能广泛应用于临床。
第五，血管缺损的处理：断足常因挤压、挫裂伤引起，经清创后血管常有不同程度的缺损，往往进行骨清创缩短后血管仍不能直接吻合者，可采用以下方法。
一是血管移位吻合。适用于踝关节与血管不在一个平面断裂者，如胫后动脉缺损不能直接缝合，而胫前动脉在较低位断裂，可取胫前动脉近端移位与胫后动脉远断端吻合。
二是自体静脉移植。静脉移植为血管缺损修复常用的方法，也是最理想的血管移植材料，取材方便，受区需要多长血管，就取多长的静脉，需要多大口径的血管，就取多大口径的静脉，常用的有大隐静脉、小隐静脉、头静脉、足或手背静脉。切取前必须检查静脉是否健康，凡有急、慢性炎症，曲张及位于瘢痕内的静脉不宜取用。
三是自体动脉移植。自体动脉移植后手术成功率高，抗感染力强，并能保持移植血管的滋养血管，从而减少移植后的退行性变化。离断的足有几条口径相当的动脉，因条件不能各自吻合时，可根据缺损的长度切取一段对足血供影响小而无损伤的动脉，移植修复一条主要的动脉，以保证这一条主要动脉的供血通畅。
四是神经修复。早期正确的修复神经及其分支是再植足功能恢复的基础，因此应尽量一期修复。早期修复神经，解剖层次清楚，神经的形态和位置容易辨别，对一定的神经缺损可通过适当的游离、神经移位和缩短骨骼等方法达到对端缝合。对于足踝的再植一般要求一期修复：腓浅神经、腓深神经、胫神经、隐神经。
目前临床上有两种缝合法，即神经外膜缝合法和神经束膜缝合法。前者常用，但不论采用哪种缝合方法，要在显微镜下采用显微外科技术，切除损伤神经，达到准确对位，在无张力下缝合。
创面的闭合：断足再植必须早期创面闭合，不仅有助于成活，预防感染，减少瘢痕，还为后期恢复足的功能创造良好的条件，缝合时注意皮肤的张力，切勿过紧压迫静脉，影响静脉血流，对环形的皮肤创面作个斜行小切口，与原伤口呈60° ～70°角，将皮肤与皮下组织掀起。作Z字形缝合。足部多为不整齐的伤口，缝合后小存在环形瘢痕压迫，可直接缝合，对于存在大块皮肤挫灭或缺损的创面可利用转移皮瓣、游离皮瓣移植或植皮等方法进行修复。外固定方法选择：外固定主要目的是将再植足维持在稳定的位置，防止不适宜的活动刺激血管痉挛，影响血供。踝部离断再植应用后侧长腿石膏托将踝关节固定在90°，膝关节屈曲15°，并抬高患肢。
（三）再植术后处理及并发症的防治
断足是一种较严重的创伤，再植又是一种复杂手术，术后患者全身和局部随时都可发生变化，出现各种并发症，如休克、中毒反应、急性肾衰竭、脂肪栓塞、肢体肿胀、血管痉挛或血栓形成、伤口感染和出血等，若不及时防治，轻者会丧失足，重者有丧失生命的危险。因此，术后要求仔细观察，周到的护理和恰当的治疗，积极预防和治疗并发症，使患者早日康复，故需制定以下护理、观察和预防措施。
1．再植足的保温与镇痛
术后患者安置在安静的房间，室温要保持在25℃左右，局部应用持续烤灯照射，避免寒冷刺激、疼痛、机械刺激及体位变动等可引起血管痉挛因素，可针对其原因给镇痛剂，加强制动。小儿易躁动不安，以亚冬眠或适当镇痛使其安静入睡。
2．禁止吸烟
香烟中有尼古丁和烟碱，主动或被动吸入后可导致血管痉挛，即使吻合的血管已经愈合仍会发生痉挛导致足坏死。故禁止患者及室内人员吸烟。
3．密切观察全身情况
术后预防发生休克、中毒反应和急性肾衰竭，要注意体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及神志变化。断足再植后发生休克多见两种情况，一是受伤后出血多，血容量尚未补足，另一是踝以上创伤重，缺血时间长或严重感染，毒素吸收所致中毒性休克。一旦发现就必须及时补充血容量、电解质，纠正休克及酸碱平衡。
肾衰竭是一种严重的并发症，主要是肾缺血和肾毒素两种因素所致。如患者伤后出血过多，休克又不能及时纠正，长时间处于低血压状态，肾脏长时间缺血易发生肾衰竭，又如伤后肢体长时间缺血，术中清创不彻底，再植后大量的肌红蛋白和有毒物质被吸收入血，即可引起全身中毒反应，中毒休克及肾衰竭。为了预防术后发生休克、中毒和急性肾衰竭，必须注意：对创伤重、出血多的患者，首先抢救休克，迅速补足血容量，完全纠正休克后才能进行手术，术后必须根据患者失血量进行及时补充。术中要清创彻底，尽量缩短缺血时间，术后密切观察，一旦发生肾功能损害，为了保全生命，要毫不吝惜地截除再植足。
4．注意体位
一般将患肢保持在高于心脏平面，以利静脉回流，避免和减少患足肿胀。
5．密切观察患足血循环
定时检查了解再植足颜色、温度、张力，毛细血管充盈反应，动脉搏动及趾端小切口出血情况，必要时用多普勒检查患足动脉通畅情况。如足呈苍白色，张力低，皮温下降3～5℃，动脉搏动弱或消失，系动脉危象。经解痉方法处理后无好转，应迅速探查，不能消极等待。如足肿胀、发绀、张力高，趾端小切口出血呈暗紫色，表明静脉回流受阻，可将包扎敷料松解，去除压迫因素，看其改善情况，如无效，肿胀、发绀加重，多为静脉血栓形成，也应立即探查，否则在数小时后可引起动脉栓塞。
术后再植足肿胀原因是多方面的，但主要是静脉回流不足。术中应尽可能多吻合静脉，使静脉血有足够回流。如由于条件所限不能吻合较多的静脉，术后回流不足出现严重肿胀，张力较大时，可在足背或足底内侧作切开减压，延缓至术后8～9天静脉侧支循环建立后，肿胀可逐渐消退。
再植后的足因种种因素常可发生血管痉挛，而影响血管通畅，一旦发生，须及时处理，解除痉挛状态。手术中常用的方法是：局部外膜下注射3％罂粟碱；剥离外膜；管腔内扩张；在吻合口远端用显微镊子轻柔的夹持血管进行通畅试验。常能使血管扩张，恢复再植足的血循环。其血循环恢复征象为：萎瘪的趾腹变为丰满，恢复原来的张力；皮肤颜色由苍白转为红润，毛细血管充盈试验明显；足由冷变温；趾端小切口出血活跃，血呈鲜红色。
6．解痉与抗凝药物应用
引起血管痉挛或血栓形成原因是多方面的，关键在于预防。常规注射罂粟碱30 mg、妥拉苏林25 mg，1次/6小时；低分子右旋糖酐500 mL，2次/天；口服阿司匹林0.1 g，3次/天。如血管反复痉挛通血不良，可及时应用肝素100 mg，1次/天，连用3天。
7．伤口感染与出血处理
造成伤口感染的原因很多，但多用于清创不彻底、不及时，伤口封闭不良等所致。其后果造成伤口不愈合、化脓，影响功能恢复，甚至导致血栓形成或血管破溃出血。术后应预防性使用抗生素，及时换药并不断清除坏死组织。出血原因多为术中止血不彻底，遗留小血管未结扎，吻合口漏血或伤口感染及过量应用抗凝剂造成，如不及时发现处理也可造成足坏死，甚至威胁到生命。可临时立即加压包扎或用止血带止血，或迅速送手术室探查处理血管。
（郑国藩）