五、腓骨的固定
经皮植入钢板患者仰卧位，在踝关节后外侧远端行2 cm切口，切开腓浅筋膜，将肌腱拉向后方。可使用骨膜剥离子将腓骨后方的腓骨肌腱剥离。选择1块长度合适的三分之一管型钢板沿腓骨的后外侧经皮向近端植入。在腓浅筋膜下方植入钢板可避免腓浅神经的损伤。透视下于钢板近端再做1处切口，用小骨膜剥离子确定钢板是否位于腓浅筋膜下方。先用3.5 mm皮质骨螺钉固定钢板近端，再用手法将骨折复位，然后在内侧跨踝关节植入外固定架，并进行牵引。利用点式复位钳在远端切口中夹住腓骨远端骨折块，可以使其得到良好的复位。如果需要，可以用1.6 mm克氏针临时将腓骨远端固定于距骨外侧或者胫骨远端。当腓骨恢复了准确的长度及旋转时，使用3.5 mm皮质骨螺钉或者4.0 mm松质骨螺钉固定钢板的远端。然后冲洗切口并逐层缝合。
（一）髓内固定
髓内固定技术适用于横行或者短斜形，且无明显粉碎的腓骨骨折。在外踝尖做1处1～2 cm的切口，在内侧跨踝关节植入外固定架，并进行牵引复位，使用点式复位钳夹住腓骨远端骨折块复位固定。此时应内翻后足以便于更好地显露腓骨远端。开口后，植入腓骨髓内钉。髓内钉的长度应超过近端骨折线4～6 cm。
如果使用长的螺钉固定腓骨，建议另外使用1枚克氏针将腓骨固定于距骨外侧，以防止远端骨折的旋转。这枚克氏针应避开钻头的轨迹，不能偏前也不能偏后。在透视引导下，使用2.5 mm钻头经外踝尖植入，并钻过骨折线。为了减少突出的钉头的刺激，应将开口部分扩大。在植入螺钉过程中，应使用攻丝，以免螺钉的嵌顿。然后植入3.5 mm螺钉，并穿过骨折线。螺钉的长度应超过近端骨折线4～6 cm。
技巧：如果在使用钻头钻过骨折线遇到困难时，可以先将1枚1.6 mm克氏针植入髓腔，然后使用空心钻头套入，再轻轻地钻过骨折线，然后使用空心攻丝及扩口器创建植入螺钉的通道，最后植入空心或者普通的4.0 mm皮质骨螺钉。
当胫腓骨骨折块相关联时，可以使用有限内固定的新技术。Dunbar等建议使用前侧、内侧或者外侧切口对胫骨近端骨折块进行有限固定。通过固定胫骨骨折块，可以将完全的关节面骨折转变为部分关节面骨折，这样可以简化骨折的类型，并可以使用损伤较小的手术方式。当进行初次腓骨固定手术时，若存在移位的后踝骨折块，可通过后外侧切口同时进行复位固定。这是有学者治疗合并有移位后踝骨折块的高能量损伤的首选治疗方法。
（二）切开复位内固定
患者俯卧位，患肢根部使用止血带，消毒铺巾，驱血后充气止血带。于腓骨后缘与跟腱之间中线做后外侧切口，切口长度由影像学显示的胫骨后侧近端骨折块的高度决定。皮肤及皮下组织锐性分离，注意保护腓肠神经，分离至腓浅筋膜。如果存在腓骨骨折，那么切开筋膜，肌腱牵向内侧显露腓骨后外侧。然后使用复位钳复位腓骨。如果复位满意，植入一枚拉力螺钉及中和钢板固定。通常，腓骨粉碎的程度很严重，这时需要使用桥接钢板。使用钢板固定腓骨时，应注意恢复腓骨准确的解剖长度、力线以及旋转，这些均可以在透视引导下很好地完成。
1．手术技术第一阶段
在后外侧切口中于腓骨肌腱内侧显露一手术窗，将长屈肌及相关软组织拉向内侧，以显露胫骨远端的后侧面。通常后踝的骨折块会存在1个尖端，可以此处为标志将其复位至胫骨的后侧，但有时这个尖端会骨折，所以复位时应谨慎操作。由于后续前方骨折的复位要建立在准确的后踝解剖位置基础上进行，所以这个步骤十分关键。解剖复位后踝同样可以恢复下胫腓联合的完整性。使用支撑或防滑的微小型钢板跨越骨折线固定骨折，近端应使用皮质骨螺钉固定。如果后踝骨折块的固定需要在远端植入螺钉，为避免影响接下来前侧骨折的复位，可使用单皮质固定，螺钉长度为10～14 mm，所以选用较小的锁定钢板是比较理想的。复位固定后侧骨块可以为前侧骨块提供良好的支撑，并对其完成最终的复位及固定。事实上，这样可以使关节面的完全骨折（OTA43C）转变为关节面的部分骨折（OTA43B）。完成胫骨后方骨折块的固定后，在透视下可以对胫骨及腓骨后缘的长度进行评估。此时冲洗术区，逐层缝合切口，使用3-0尼龙缝线缝合皮肤。(https://www.daowen.com)
关闭切口后，将膝关节屈曲90°。在骨折区近端的前侧植入2枚5 mm的半针。对进行最终内固定钢板的长度和位置进行预估，这2枚半针的植入位置应位于钢板的近端。在透视引导下植入1枚贯穿跟骨的钢针，以完成三角形的固定。如果稳定性不够，可进一步在第1跖骨或者距骨植入固定针，以防止马蹄足挛缩。之后放置固定夹并连接固定棒，轻轻地纵向牵引以维持骨折的长度。如果有压迫皮肤的骨块，应将其推回至骨折区，以免出现皮肤坏死。最后锁紧各关节，放松止血带，包扎切口及针孔，返回病房。
2．术后护理（第一阶段）
初次固定术后应进行CT检查，以明确骨折关节面的情况。外固定术后由于韧带的作用，可改变关节面的对线。如果对腓骨或者胫骨进行分期手术固定，我们可以更精确地判断骨折的复位情况。这使得术者可以制订急诊或者延期手术来翻修复位不良的骨折块。术后第2天，应检查切口情况，并进行每天的针孔护理（50％过氧化氢∶50％纯水）。通常患者会在第一阶段后的1、2天内出院，每周1次在门诊随访，每次均应行X线片检查，直至软组织条件好转，能耐受最终的内固定治疗。除非术者对初次手术后所有骨折的复位均满意，否则最终治疗或者第二阶段治疗的手术应在伤后2～3周内进行。
3．手术技术（第二阶段）
患者仰卧位，患肢下方垫软枕，去除外固定架装置，但保留固定针，之后消毒，铺无菌巾。保留固定针的原因是可以通过重新安装外固定架，或者安装股骨牵引器以达到牵引的目的。驱血后应用止血带。切口可选择前外侧、前内侧（Schatzger或者Tampa切口）或者前正中切口，但作者倾向于前正中切口。这个切口可完全显露胫骨远端的前内侧及前外侧面，并且可以植入内侧或者前外侧Pilon钢板。如果以后需要进行踝关节融合或者置换，也可以使用该切口。
前正中切口4～6 cm，位于踝关节中心，大部分位于踝关节的近端。切开皮肤后，应注意保护腓浅神经，其由外侧穿过切口，向远端走行。在踝关节线上方几厘米处沿切口方向切开伸肌支持带，显露胫前肌及长伸肌腱，胫前动脉及腓深神经在此平面位于
长伸肌腱内侧，应注意保护。此处的分离最好使用米氏剪或者组织剪。将血管神经束及母长屈肌腱拉向外侧，胫前肌拉向内侧，显露踝关节的关节囊。关节的显露应通过软组织包壳中最显著的裂口。必要时可以用刀片纵行切开关节囊，与皮肤切口方向一致。如果因向内侧植入钢板困难而向近端延长切口时，应稍偏向胫骨前嵴外侧，以避免形成疼痛性瘢痕。
显露各骨折块后，可以通过调整内踝骨折的位置来获得视野，以评估胫骨的压缩程度。初次治疗完成胫骨后侧的固定后，关节面的复位遵循从后向前的顺序。如果后侧的关节面存在压缩，应首先对其进行处理。关节面的骨块可使用1.6 mm克氏针进行临时固定。关节的复位必须在直视下进行，术中透视只能作为辅助手段。最好使用股骨牵开器和头灯来完成这个过程。一些游离的主要软骨碎块，可使用可吸收棒固定，或者通过前方骨块的挤压使其复位固定。只有当干骺端存在压缩，且畸形明显时，才可使用松质骨植骨。胫骨远端未损伤区域的松质骨，同种异体骨或者自体髂骨均可作为植骨的来源。当内踝骨折块复位固定后，手术基本完成，这最后一步的复位固定需要使用1.6 mm克氏针，或（和）点式复位钳。再使用复位钳将干骺端的骨块复位至胫骨干，可以通过延长前方切口，或者经皮操作来完成此过程。当前侧骨块及对应关节面软骨复位后，使用2.7 mm、3.5 mm或（和）4.0 mm螺钉对其加压固定。将前侧关节面骨块加压固定至后方骨块是比较理想的情况。
此时，可以使用不同的钢板来实现干骺端与胫骨干之间的稳定。在固定钢板之前，应反复确认关节面是否良好的复位。因为即便胫骨干只存在1 mm的对线不良，都会对关节面处的复位产生极大的影响。但是，如果关节面得到解剖复位，即便胫骨干存在1～2度的对线不良也是可以接受的。
（三）前方钢板
使用前外侧Pilon钢板固定干骺端与骨干是目前最常用的方法。多数厂家有解剖预弯的钢板，配有锁定和非锁定孔。在前方切口内，应探查并保护血管神经束。使用骨膜剥离子推移以显露胫骨的前外侧面。通过前方切口，将钢板于皮下植入。钢板安放于胫骨远端上方，以1.6 mm克氏针临时固定，应在直视及透视下确定钢板远端安放的位置是否合适。透视下还应对钢板远端螺钉植入的方向进行评估，以免螺钉植入关节内，尤其是使用锁定钉孔时。固定钢板前还应确定钢板近端的位置，确保钢板的轴线与胫骨力线一致。