六、内侧钢板技术

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（一）螺钉固定

单独的螺钉固定适用于较大的、无明显粉碎的内踝骨折，可通过前方切口将其解剖复位。需注意的是内踝间隙的清理，以及内侧穹隆的解剖复位。通常可于内踝尖做一处小于1 cm小切口，使用1.6 mm克氏针进行临时固定，在透视下用钻头钻过骨折线，使用长度40 mm的4.0 mm空心螺钉固定骨折。此外还可以使用1枚皮质骨螺钉进行双皮质固定，这需要使用骨盆器械中的钻头及螺钉，螺钉的长度可在80 mm以上。螺钉固定后，应使用内侧或者前外侧钢板固定干骺端。

（二）钢板固定

内侧钢板可将干骺端的骨折块固定于骨干，对于严重的粉碎性骨折，可使用内侧钢板结合前外侧钢板以提供额外的稳定性。内侧的骨块可通过前方切口或者经皮技术进行复位。自内踝尖沿胫骨内侧面中线做2～3 cm小切口，注意避免大隐静脉等血管神经损伤。使用骨膜剥离子将胫骨内侧面的软组织剥离，不剥离骨膜，经此切口插入内侧钢板，以克氏针或者单皮质螺钉固定钢板的远端。在钢板的近端做一处小切口，显露钢板并确保其位于胫骨内侧面的中线，于钢板近端植入螺钉固定钢板，然后固定钢板远端。在侧位透视的引导下，可使用“perfect circles”技术来确定切口并植入螺钉。移除股骨牵开器或外固定支架，透视下在踝关节活动度范围内屈伸踝关节。如果达到了稳定的解剖复位，则去除外固定架的固定针，并彻底冲洗针孔。伸肌支持带应使用0号薇乔缝线修复，然后逐层缝合，使用3-0尼龙缝线间断缝合皮肤。无菌辅料包扎切口，患肢置于后方固定托中。

术后护理（第二阶段）：术后应行X线片及CT+三维重建扫描以确定关节的复位情况。出院前更换为可拆卸的短腿石膏靴固定患肢，一般是术后的2～3 d。术后10 d开始踝关节活动度的训练，但仍不能负重。切口愈合后拆除缝线，一般为术后2～6周。只有当门诊复查X线片显示骨折愈合后才可以开始负重，一般为术后10～12周。由于这类损伤的并发症及远期后遗症较多，所以随访的时间应不少于1年。