诊断及鉴别诊断
（一）诊断
诊断腰椎间盘突出症必须将临床症状、体征和影像学（肌电图）等资料结合在一起全面考虑、综合分析，确保三者的一致性，即侧别一致、水平一致、程度一致。患者的临床症状永远是诊断考虑的第一要素，必须时刻谨记：影像学上有椎间盘突出的并不一定引起临床症状，而影像学椎间盘突出体积的大小也和临床症状没有相关性，研究表明，椎间盘突出的临床症状严重程度主要和椎管内的炎症程度以及间盘突出的部位密切相关。此外，还应对腰椎间盘突出症进行定位诊断，根据不同神经根在突出椎间盘组织压迫下所产生的特有症状、体征，基本可以做出定位诊断。本病多数发生在L4～5及L5～S1椎间隙，通常分别压迫L5～S1神经根，主要表现为坐骨神经受压的症状，若突出发生在L3、L4间隙，可压迫L3神经根，产生股神经受压的症状。
（二）鉴别诊断
1．腰肌筋膜炎
属于椎骨之间连接结构的慢性损伤的总称，包括椎旁、背部、腹前后壁的肌肉及其在椎骨上的附着，椎间的韧带，如棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、横突间韧带、椎间关节囊、腰骶韧带及其附着。可因扭伤后修复不力产生慢性炎症，使用过度，长久固定体位等均可以造成上述连接结构慢性损伤性炎症。这是腰痛最常见的原因。腰痛表现多样，以其病理而异。可有下肢牵涉痛，但不同于累及神经根的放射痛，更无神经功能障碍引起的定位体征。
2．椎间盘源性腰痛
纤维环慢性损伤或结构改变及代谢功能紊乱等导致的腰骶部疼痛症状。退变本身不引起疼痛，慢性损伤修复引起的炎症反应才会是疼痛的原因。多以下腰痛，腰骶部及臀部疼痛为主，腿痛不典型，一般继发于腰痛并位于大腿的后中部。没有腰椎间盘突出的典型下肢放射痛，也没有椎间盘突出相应神经根受压的肌力、感觉改变；体格检查常无特殊，缺乏椎间盘突出症一般具有的直腿抬高试验阳性的体征；影像学上仅有间盘的膨出和退变，一般没有椎间盘的突出或脱出。如果需要确诊，目前大多采用椎间盘造影疼痛诱发试验予以确诊，但因是有创检查，应慎重实施。
3．腰椎滑脱症
通过X线片的检查，特别是腰椎过伸、过屈位动态X线片，多可以判断腰椎有无滑脱或不稳。
4．腰椎管狭窄症
临床症状以间歇性跛行为主，症状重而体征少；CT或MR多可以判断腰椎管狭窄及其程度。(https://www.daowen.com)
5．肿瘤
椎骨和椎管内外肿瘤均可以累及腰骶神经。
（1）脊柱肿瘤：脊柱肿瘤约占全身肿瘤的7％。其中原发良性肿瘤及肿瘤样病变占1/3，恶性骨肿瘤占2/3，大部分为转移癌。CT检查能从轴位观察椎骨各个层面的异常。MRI能反映椎体的代谢状况，恶性肿瘤的高代谢，丰富血运，使病变在T1像上呈低信号，T2像呈混杂信号或高信号。
（2）椎管肿瘤：椎管内肿瘤由于占位于密闭的椎管，可累及椎管内脊髓和神经引起根性痛，也可刺激压迫脊髓内长束纤维，引发下肢症状。马尾神经受累可与椎间盘突出引发者类似，但一般起病及进展较慢。椎管内肿瘤可发生于髓内、髓外硬膜内或髓外硬膜外。其中以髓外硬膜内肿瘤最常见，约占椎管内肿瘤70％。神经鞘瘤最多，脊膜瘤次之。其他还有室管膜瘤、畸胎瘤等。椎管内肿瘤累及神经的部位、范围决定其神经定位症状和体征。起病多缓慢，腰痛症状常不明显。X线平片可有椎弓根间距加大、椎间孔增大、椎弓根变薄，这些反映肿瘤巨大、生长缓慢。椎管内造影常能发现肿瘤占位引起的梗阻。CT检查宜事先通过神经定位判断病变所在部位。MRI有助于发现肿瘤的形态、部位、判断在硬膜外、硬膜内或髓内及与神经组织的关系。
6．腰椎结核
腰椎结核也是累及腰骶神经的常见病变。病变相对轻微者容易漏诊，常误诊为椎间盘突出。应注意腰椎结核多有持续腰痛，腰椎各个方向活动均受限，X线上的典型表现为病椎楔形压缩、椎间隙变窄，如果有冷脓肿存在，椎旁会出现梭形阴影。CT显示病椎虫蚀样改变或有死骨形成，椎旁多有脓肿形成；MRI表现为T1相上相应椎间隙和椎体低信号，相为相应椎间隙和椎体低信号高信号或等信号，相应椎旁有脓肿形成。
7．神经卡压综合征
这是一类神经刺激症状的总称，包括臀上皮神经炎、骨盆下口综合征、梨状肌综合征、L3横突综合征等均可使周围软组织受到不同程度的牵拉刺激，导致肌肉等软组织痉挛，在临床上表现出一系列神经症状，如腰、臀、腿的麻木疼痛、会阴部放射痛、跛行、肌肉萎缩等症状。这类疾病种类繁多，临床鉴别诊断有一定困难。①应从疼痛的部位、性质、程度、种类、形成原因等多方面加以鉴别。腰椎间盘突出症主要表现为根性痛，系椎管或根管处突出物压迫或刺激局部脊神经根所致，具有椎旁压痛、叩痛及特定的感觉神经皮节分布区和反射改变，表现为相应的呈根性分布的腿痛，大多数腿痛超过膝关节，多为单侧，腹压增高时疼痛加重。梨状肌综合征表现为干性痛，系盆腔出口处组织炎性改变、瘢痕狭窄或变异所致的坐骨神经痛，表现为臀髋部疼痛及同侧下肢放射痛，与腹压无关，沿坐骨神经有压痛，下肢内旋实验阳性，腰部无症状，疼痛往往在膝平面以上。L3横突综合征的腿痛一般不过膝关节。横突综合征腰过伸时疼痛且诱发同侧坐骨神经痛。而股骨头坏死、髋关节疾病的跛行一般持续存在，没有间歇性，疼痛分布区域与神经根性疼痛有明显的差异，不呈根性分布，无根性损害的体征，绝大多数患侧4字实验阳性。②根据压痛点、直腿抬高试验等体征辨别。腰椎间盘突出症的压痛点主要在椎间隙或（和）棘突旁1～2 cm处，典型的还有同侧下肢放射痛。而臀上皮神经炎在髂嵴中点下2.5 cm处，有时可扪及条索感。L3横突综合征压痛点在L3横突。梨状肌综合征在臀中部可触及痉挛呈条索状的梨状肌，并向下肢放射，沿坐骨神经有压痛。L6横突综合征压痛在L5横突处、髂嵴内侧。典型的直腿抬高试验阳性应该是直腿抬高后引起小腿至足底、足背、足趾的放射痛、麻木感，如抬腿仅引起腰、骶部痛或腘窝部疼痛不适，都不应视为阳性。臀上皮神经炎直腿抬高时可引起臀部疼痛加重，但不能视为阳性。L3横突综合征、腰肌筋膜炎直腿抬高实验阴性。L5横突综合征直腿抬高实验弱阳性。
8．早期脉管炎
脉管炎是一种血管的炎症和闭塞性病变，以下肢血管为主，管腔狭窄，导致供血不足而产生一系列症状和体征。其症状体征有下肢疲劳、发凉、麻木、酸胀，行走后患肢小腿及足胀痛或痛性痉挛，休息后缓解，间歇性跛行，与腰椎间盘突出症相似。但应特别注意患肢皮温皮色、感觉异常范围及足背动脉、胫后动脉搏动情况，有否游走性浅静脉炎，这些常是静脉炎特有的体征。经保守治疗腰椎间盘突出症发凉症状可缓解，而脉管炎者症状不易缓解。神经源性间歇性跛行表现为挺胸直腰活动受限，行走一定距离可诱发疼痛，蹲下或向前弯腰数分钟，症状可缓解，继续行走距离越来越短，疼痛和麻木具有一定的神经根和节段性分布特点。血管源性间歇性跛行则表现为肢体缺血缺氧性改变，肢体末端苍白或麻木，疼痛剧烈，疼痛因行走而加剧，站立休息后可缓解，足背动脉搏动减弱或消失，疼痛不具备皮节分布的特点。对疑有血管疾病者可采用超声多普勒、肢体血流图、动脉造影、红外线热像图等检查以进一步明确诊断。