七、手术治疗
腰椎间盘突出症的手术治疗已有约100多年的历史。1909年Oppenheim 和Krause成功完成了首例椎间盘脱出摘除术。1934年Mixter和Bar首次报道采用全椎板经硬脊膜入路切除治疗19例椎间盘突出患者，正式开始了椎间盘突出症的手术治疗。我国1952年，方先之首先发表了手术治疗椎间盘突出症的病例报告。
大多数腰椎间盘突出症患者通过非手术疗法可取得良好效果，需手术治疗的只是一小部分，占10％～15％。对于这部分患者，及时恰当的手术治疗，能迅速解除其痛苦，恢复劳动能力，远期效果良好。
（一）手术适应证
（1）绝对的适应证是渐进性的神经损害。国家卫健委临床路径要求的是诊断明确（症状、体征和影像学均有单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤表现），正规保守治疗无效。对于急性发生或急速进展的神经损害，应尽快急诊手术。
（3）有明显肌肉萎缩无力、感觉减退以及马尾神经损害者（如鞍区感觉减退及大小便功能障碍等），有完全或部分瘫痪者。这类患者多属巨大突出，或纤维环破裂髓核脱入椎管，对马尾神经形成广泛压迫，应尽早手术。Michael系统分析了322名马尾神经症状患者手术后的恢复情况，认为马尾神经受压患者应该在48 h内手术。
（4）伴有严重间歇性跛行者多同时有腰椎管狭窄症，如X线平片及CT显示椎管狭窄，且与临床症状吻合，均宜及早手术治疗。
（5）急性腰椎间盘突出症，根性疼痛剧烈无法缓解且持续性加重者。
（二）手术禁忌证
（1）腰椎间盘突出症合并重要脏器疾病，或因其他原因不能承受手术者。
（2）腰椎间盘突出症初次发作，症状轻微，经非手术治疗可获缓解；对其工作和生活影响并不明显者。
（3）腰椎间盘突出症诊断并不明确，如影像学缺乏椎间盘突出的特征性表现或影像学有椎间盘突出的表现但缺乏典型的临床症状和体征者。
（三）手术准备及术式
1．术前准备
（1）全面体检，明确诊断及患者全身状态：除物理检查与X线平片外，酌情选择其他的特殊检查。在目前情况下，一般均选择CT或MRI检查，以防误诊或漏诊。有时尚需应用脊髓造影检查。其他检查包括心、肝、肾、肺功能的各种化验和仪器检查，以早期发现重要脏器疾病，并应注意患者有无出血性倾向和各种药物的过敏史等。
（2）向患者交代病情：由于术中与术后均需患者密切配合，因此应向其交代手术的大致程序，并提出相应要求与术前、术中、术后注意事项。但注意避免增加患者精神负担。
（3）手术方案设计：应根据诊断及具体病情，由主治医师负责设计手术方案及具体操作程序。包括特种器械的准备，术前用药、麻醉选择、术中可能发生的意外及其处理对策、术后对护理的特殊要求及抢救药品的准备等均应充分考虑，并落实到具体执行者。
（4）体位训练：如术中取俯卧位，术前应俯卧训练数日，并练习床上大小便。
2．麻醉和体位
依手术者的经验与习惯，可以应用硬膜外麻醉、全身麻醉、局部浸润麻醉等。手术多取俯卧位或侧位，如取俯卧位，应以气垫或软枕等垫于头部、胸部和髂部，避免腹部受压。对预计手术时间较长者要注意保护膝、踝部。
3．手术方式
腰椎间盘突出症的常规手术可分为单纯髓核摘除术和椎间盘切除椎间融合术
1）后路腰椎间盘髓核摘除术：此为临床上最为常用的传统术式，根据切除椎板的多少，分为全椎板切除摘除术、半椎板切除髓核摘除术和椎板间开窗腰椎髓核摘除术。(https://www.daowen.com)
（1）全椎板切除髓核摘除术：该方法适用于中央型椎间盘突出，特别是巨大的突出，或者是伴有严重中央椎管狭窄者。其优点是显露好，视野清楚，减压充分，可直接摘除髓核，对神经根减压充分，术后疗效肯定。但该手术方式的减压范围过大，会造成脊柱后柱结构的破坏，导致医源性腰椎节段不稳；还有部分患者在椎板缺损区形成大量纤维瘢痕组织或不规则新生骨，与硬脊膜或神经根粘连，致医源性椎管狭窄。
该术式采用正中纵行切口，范围应包括临床诊断病变间隙的上下各一个腰椎棘突。显露时需要充分的剥离和显露病变间隙的上下椎板和关节突。然后切除病变间隙的上下棘突和棘上与棘间韧带，再用枪状咬骨钳咬除需要减压范围内的全部椎板，如果术者发现患者同时伴有侧隐窝狭窄的话，可以适当地潜行切除部分上下关节突，但一般不宜超过1/3，以免破坏关节突的稳定性，导致患者术后腰椎节段性不稳。
需要特别强调的一个原则是，手术者在实施全椎板切除减压这一破坏性较大的开放手术时，也要遵循微创手术的原则，要根据每个患者的实际情况进行椎板的切除减压，在充分减压的前提下尽可能地保留部分椎板和棘突以及韧带组织和小关节的关节囊，切勿机械地对所有患者都无一例外行全椎板切除。例如，对于一个L4～5椎间盘的中央型巨大突出，切除L4椎板的下2/3和L5椎板的上1/3就足以充分显露出突出的椎间盘进行髓核摘除了。这样就可以保留上、下部分椎板、棘突，避免破坏病变上、下间隙（L3～4和L5～S1）的棘间、棘上和黄韧带结构，不影响其稳定性。作者在对不伴有中央椎管严重狭窄的患者实施全椎板切除和髓核摘除术时，常常先尝试双侧扩大开窗术，首先切除两侧上椎板的下2/3和下椎板的上1/3，再潜行切除上棘突的下1/2和下棘突的上1/3，以及部分或全部的棘间韧带，这样就可以保留病变间隙的棘上韧带，而该韧带对维持腰部屈曲稳定非常重要。另外，还要注意，在为了减少出血而用电刀剥离时，极易破坏关节突的关节囊，没有关节囊的关节突关节的稳定性会减少70％。
（2）半椎板切除髓核摘除术：是为了减少因全椎板切除术所导致的术后失稳而改良的手术方式。多适用于表现为单侧神经症状的患者或者影像学证实为偏向一侧的椎间盘突出。半椎板切除减压术具有以下优点：①半侧显露，保留棘突、两侧关节突和对侧的韧带，较好的保持了腰椎的稳定性。②减压有效彻底，复发率低。③单侧剥离软组织，术后恢复快，疼痛轻。
该术式多采用旁正中纵行切口，即棘突旁2 cm切口，显露单侧的病变间隙上、下椎板和关节突，其减压原则同全椎板切除术。对于偏向一侧的椎间盘突出，可采用椎旁肌肉间隙入路来显露单侧的椎板和关节突，该入路经肌肉间隙钝性分离进入，避免了肌肉和其附着部的损伤，具有显露快、出血少、术后疼痛轻的优点。采用该切口，患者在术后第2日即可下床活动。
（3）椎板间开窗髓核摘除术：自20世纪80年代开始，椎板间开窗椎间盘摘除术逐渐获得了广泛开展，从而相当程度地减少了对腰椎后部组织的损伤。相比传统的全椎板切除和改良型的半椎板切除术而言，具有更小的侵袭性，更大程度地保留了脊柱的稳定性。相关研究证实了使用开窗减压术的患者，术后脊椎滑脱明显低于全椎板切除术和半椎板切除术者。后路椎板开窗减压髓核摘除术的优势还包括：对椎管干扰小，椎管内瘢痕轻；术野暴露清晰，可同时解决侧隐窝狭窄；保留了较多的关节突和关节面，对脊柱稳定性的影响较小。对于适应证选择合适的病例，后路椎板开窗减压髓核摘除术能够取得满意的临床效果。
椎板间开窗髓核摘除术的切口和显露基本同半椎板切除髓核摘除术，可以选择椎旁肌肉间隙入路，切口和显露范围可以更小一些。如果技术和设备条件允许的话，可以在微创可扩张通道下实施，进一步减少创伤；也可在长叶片撑开器或两把单钩撑开器和头灯的辅助下完成手术。
2）腰椎间盘切除椎间融合内固定术：腰椎间盘突出症行椎间盘切除术时是否需行椎间融合和内固定，在脊柱外科领域存在很大的争议。对于单纯椎间盘突出，卫计委的临床路径指出：对实行开窗或半椎板切除髓核摘除术者，原则上不使用内植物；如需要做全椎板切除，可选用内植物。有学者认为髓核摘除术会导致椎间盘高度丧失、节段不稳、椎间孔狭窄和关节突的改变等，影响其远期疗效。侯树勋认为单纯髓核摘除术后，虽然存在椎间隙高度下降，但是并不一定造成椎间不稳和神经根受压，而且在平均12.7年的随访中发现椎板开窗组和半椎板组均有较高的优良率，患者满意度为98％，30例超过10年的影像学随访资料显示，髓核摘除椎间隙高度改变最显著，但极少发生椎体间不稳。椎间孔高度和椎间孔最大宽度这2个与椎间孔容积有关的主要指标改变也不显著，髓核摘除术后相邻椎间隙变化并不明显。然而，当髓核突出伴有超过6个月或更长时间的腰痛，并经检查证实于椎间盘退变节段存在不稳时，应考虑行融合手术。在复发性腰椎间盘突出，二次手术时可考虑行融合手术，因为复发本身说明病变节段的不稳定，而且显露这个节段时需作更大的暴露而进一步加重不稳。
根据入路的不同，椎体间融合术可分为前路椎体间融合术、侧路椎体间融合术、后路椎体间融合术和后外侧经椎间孔椎间融合术。由于目前腰椎间盘突出而行前路或侧路椎体间融合术非常罕见，因此在本节就不叙述，仅介绍后路腰椎椎体间融合术和后外侧入路经椎间孔椎间融合术。
（1）后路椎间融合术（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）：最早出现自20世纪中叶，Cloward通过将后路切除的椎板修成楔形骨块植于腰椎间，来恢复椎间高度，取得了良好的效果并得到快速推广，此后该方法即被称为PLIF。PLIF能够恢复椎间高度、腰椎生理前凸及腰椎生物力学特性，提供良好的椎间纵向支撑。PLIF的融合率高，但术后患者的满意度与融合率常常并不一致。PLIF需经椎管放置Cage，需要切除椎板经椎管入路，所以PLIF会对神经根牵拉，易造成术后根性疼痛，切除椎板后硬膜外粘连及瘢痕易对神经造成压迫，严重者甚至需再次手术。其他较为常见的并发症还有硬脊膜囊或神经根袖撕裂、椎管内血肿、椎体间隙感染等。
（2）经椎间孔椎间盘切除椎间融合术（TLIF）：Blume 等提出了单侧入路PLIF手术，以降低手术并发症。在此基础上，Harms等提出并推广了经椎间孔腰椎间融合术（TLIF）。此术式无须进入椎管，无须牵拉神经根即可摘除椎间组织及进行椎间融合，可减少手术时间、术中出血量和神经并发症。该术式的最佳切口和显露途径是椎旁经肌肉间隙入路，经该入路可以经肌肉间隙直接显露出关节突部位，非常方便开放椎间孔，且无须剥离和损伤肌肉，特别是保护了多裂肌群，该肌对腰椎的动力静态稳定起到关键性的作用。但TLIF对中央椎管减压比较困难，限制了其适用范围，不适应于中央椎管狭窄和巨大的中央型椎间盘突出。但是随着椎管潜行减压技术的发展，其适应证也在逐渐扩大，在熟练应用潜行减压技术的基础上，也可以应用于中央椎管狭窄和巨大的中央型椎间盘突出。
4．腰椎重建技术
腰椎融合术后相邻椎间盘退变加速、融合节段假关节形成等导致的术后顽固性腰腿痛已经引起人们的关注。旨在重建椎间盘生理功能的异体椎间盘移植、动力装置及人工椎间盘置换、人工髓核技术的尝试及将基因治疗策略用于延缓或逆转椎间盘退变的实验研究是人们关注的新课题。
异体椎间盘移植因其易于早期退变、移位等问题，目前尚难临床应用。
人工髓核假体（PDN）置换曾在国内开展，但由于假体移位和术后残留腰腿痛等并发症，现在已放弃使用。
人工全椎间盘置换（ADR）目前可以考虑的适应证主要是腰椎间盘源性下腰痛，腰椎间盘切除术后失败综合征，而一般腰椎间盘突出应被视为禁忌证，因为大多数腰椎间盘突出症经常规减压或（和）融合术后长期疗效良好。另外人工腰椎间盘在材料学及运动学上均与正常的腰椎间盘有一定的差距，且ADR术对医师的技术要求较高、手术创伤大、价格昂贵等，这些都限制着该技术的广泛应用。
5．术后处理
（1）术后患者在搬动和翻身时最好轴向转动，保持腰部稳定，减轻损伤和疼痛。
（2）术后24 h内严密观察双下肢及会阴部神经功能的恢复情况。如有神经受压症状并进行性加重，应立即手术探查。
（3）术后常规24～48 h拔引流管，引流量大或有脑脊液漏时可延长至伤口基本愈合后再拔管（可5～6 d）。
（4）术后常有小便困难，必要时扶持患者下床小便，尽量不作导尿。如3日内无大便腹胀者，可服用通便药物。
（5）术后24 h，开始作下肢抬高练习，1周后作腰背肌训练（五点支撑或小燕飞）。术后10 d拆线，卧床至少3 d。以后可离床适当活动，3个月后恢复正常活动。