肱骨外科颈骨折
肱骨外科颈位于解剖颈下2～3 cm处，是松质骨与坚质骨的交界部位，在结构上是薄弱点，故容易发生骨折。发病率以20岁以下的青少年最高，其次是50岁以上的老年人。
肱骨外科颈附近有大小结节间沟，沟内有肱二头肌长头腱走行。骨折后，如不能恢复结节间沟的平整，将影响肩关节功能。
（一）病因病机
1．病因
间接暴力较多，如跌倒时手掌或肘部着地，暴力传导致肱骨外科颈处引起骨折。直接暴力致伤者较少见，如肩外侧受钝器打击或撞击于硬物上所造成的骨折。
2．病机
1）损伤机制：间接暴力致伤，暴力沿前臂、肱骨干传递至外科颈时，可转化为两种载荷，即压缩或弯曲载荷。受伤时，如患肩处于中立位，则主要转化为压缩载荷，引起嵌插骨折；如患肩处于外展或内收位，则主要转化为弯曲载荷，骨折多有成角及一侧皮质挤压嵌插。
2）骨折类型
（1）无移位骨折。如线形、裂缝骨折，多见于儿童或老人，常由较轻微的暴力引起。嵌插骨折因多无其他移位，亦可视作无移位骨折。
（2）移位骨折。①外展型骨折：骨折近段内收，远段外展，骨折处外侧皮质嵌插，形成向内成角。如有重叠移位，骨折远端多滑至近端的内侧，可伴有向前成角畸形。②内收型骨折：受伤时，患肩处于内收位。骨折近段外展，远段内收，向外成角，多有内侧皮质嵌插而外侧分离。如有重叠移位，骨折远端位于近端的外侧，可出现向前成角。肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位：患肩外展位受伤时，若遭遇十分强大的致伤暴力，外科颈骨折后，残余暴力尚可推挤肱骨头，冲破关节囊而造成肩关节前脱位，肱骨头多位于骨折端的内侧，且关节面向内下。
3）骨折特点
（1）有线形或裂缝骨折。
（2）容易嵌插，有助于骨折的稳定和愈合。
（3）容易成角，如向内、向外、向前成角。成角移位除影响肱骨的负重力线外，尚可影响结节骨折间沟的平整，进而影响肩关节功能。
（二）诊断
1．临床表现
伤后肩部疼痛、肿胀，患肢不能抬举，上臂内侧、腋下甚至前臂可见瘀斑。大结节下方有明显压痛，肱骨外科颈部有环形压痛和纵向叩击痛。移位骨折可出现畸形、骨擦音和异常活动。合并肩关节脱位者，肩峰下凹陷，腋下可扪得肱骨头，弹性固定不典型，搭肩试验可为阴性。
X线检查：正位片可显示骨折部位、骨折类型、有无向内或向外的成角及侧方移位。穿胸侧位片可显示有无向前或向后的侧方移位及成角。
2．诊断要点
1）无移位骨折
（1）患者多为儿童或老年人，致伤暴力较轻微。
（2）患肩疼痛，活动受限。肿胀、瘀斑，畸形可不明显，但外科颈处可查得确切压痛。
（3）叩击患侧肘部，肱骨外科颈处出现疼痛。
（4）握患肘，内旋或外旋上臂，肱骨外科颈处出现疼痛。
（5）X线摄片，外科颈处可见裂缝、线形或嵌插骨折。
2）移位骨折(https://www.daowen.com)
（1）多见于青壮年，致伤暴力较强大。
（2）患肩疼痛较剧，肿胀严重，活动明显受限。
（3）骨折处可扪得凹陷或突起，重叠移位者可扪得骨擦音及异常活动。
（4）X线摄片，正位片显示外展型骨折向内成角，外侧皮质嵌插，内侧皮质分离，或远端重叠于近端内侧；内收型骨折向外成角，内侧皮质嵌插，外侧皮质分离，或者远端重叠于近折端外侧。穿胸侧位片可显示骨折向前成角及有无侧方移位。
3．鉴别诊断
肱骨外科颈无移位骨折应与肩关节扭、挫伤鉴别；合并肩关节脱位的外科颈骨折应与单纯肩关节脱位鉴别。肩部正侧位X线摄片可帮助鉴别。
（三）治疗
1．治疗方案
（1）无移位的裂缝骨折或嵌插骨折不必复位，可外敷活血化瘀中药，三角巾悬吊伤肢于胸前1～2周即可。
（2）外展型骨折，成角小于25°，侧方移位小于1/2者，不必复位，用薄棉垫置于骨折处，小夹板固定2～3周。
（3）移位严重的肱骨外科颈骨折，手法整复后，超肩关节夹板固定4～5周。
2．外治法
1）整复方法
（1）外展型骨折。患者坐位或仰卧位，患肘屈曲90°，前臂中立位。一助手用布单绕过腋窝拉向健肩做固定，另一助手握患肘做顺势牵引。术者双手环抱骨折部，两拇指按于骨折近端的外侧，其余四指置于远端内侧，协同用力，提按折端，此时远端助手在牵引下内收上臂至肘部达胸前，即可复位。
（2）内收型骨折。患者体位及远近端助手位置同外展型骨折。术者双拇指按压骨折部向内侧，其余各指环抱骨折远端使其外展，远端助手在牵引下外展上臂，使其复位。如骨折有向前成角移位，术者双手拇指置骨折远端后侧向前推，其余各指环抱角顶处向后挤按，远端助手在牵引下抬举上臂上举过头顶，使向前成角畸形矫正。
（3）肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位。患者仰卧，患肩外展90°。近端助手用布单绕过腋下拉向健肩做固定，远端助手握患肢肘部做顺势牵引。术者双拇指按住肩峰，其余四指从患侧腋部的前、后侧伸入腋窝，向外上方顶挤肱骨头。远端助手在牵引下顺逆时针方向转动上臂，并逐渐内收患肢。至出现入臼声后，术者双手固定骨折部，远端助手沿纵轴方向向近侧端推顶，使骨折嵌插。
2）固定方法：采用超肩关节小夹板固定。在助手维持牵引下，术者先用绷带包扎上臂，然后依次放置内外侧及前后侧夹板。外展型骨折，内侧板的蘑菇头顶住腋窝部；内收型骨折，蘑菇头置于肱骨内上髁的上部。有向前成角畸形者，在前侧夹板相当于成角处放一平垫。内收型骨折，在外侧夹板相当于成角处放一平垫。先用三条布带将骨干部夹板捆紧，再用长布带穿过前、外、后侧夹板顶部的布带环，做环状结扎，然后将布带绕至健侧腋下，垫上棉垫后打结。夹板固定后，用布带或三角巾将伤肢悬吊于胸前。
3）推拿手法：无移位骨折，1周后局部可使用轻手法推拿，如揉法、拿法、分筋、理筋等，2周后可逐步使用运摇关节的手法。移位骨折3周后，调整夹板时可采用轻手法推拿，4～5周后，逐步使用摇肩、扳肩手法，以促进肩关节功能恢复。
3． 内治法
骨折初期，伤处瘀肿严重、疼痛较甚者，可服用桃红四物汤。后期，患肢重着、关节活动不利者，可服用养血舒筋汤。
（四）预防与调护
（1）骨折整复固定后，第1周每日检查一次小夹板松紧度，以后每2～3天检查一次，防止夹板压迫腋窝部血管、神经和夹板位置移动。
（2）仰卧时，患侧上肢下面垫枕，以避免患肩前屈或后伸。
（3）复位固定后，即可开始做握拳及腕、肘关节的伸屈活动；2周后，肩部可做轻微的功能锻炼，如耸肩，小幅度的外展、内收、前屈肩部等。
（五）转归及预后
容易诱发患肩关节功能障碍，老年患者更容易发生。