三、肱骨髁上骨折
肱骨髁上骨折，又名臑骨下端骨折。好发于10岁以下儿童，5～8岁尤为多见。
肱骨髁上部是密质骨和松质骨交界处，前有冠状窝，后有鹰嘴窝，该处仅为一层极薄的骨片，是结构上的薄弱点。肱骨内、外两髁稍前屈与肱骨纵形成30°～50°前倾角，影响力的传导，容易形成应力集中而诱发骨折。前臂伸直，完全旋后时，前臂与上臂纵轴呈10°～15°外翻的携带角。骨折后，携带角改变，可形成肘内翻或外翻畸形。
（一）病因病机
1．病因
多为间接暴力所致，如攀高跌下或奔跑滑跌所引起的骨折。受伤时，因肘关节的体位不同，可造成不同类型的髁上骨折。
2．病机
1）损伤机制：滑跌时上肢伸出，手部着地，肘关节多处于伸直位或半伸直位。地面的反作用力与身体的重力在肱骨髁上处形成弯曲载荷，引起骨折。地面的反作用力推肱骨髁向后方，身体的重力推肱骨干向前方，形成伸直型骨折，占髁上骨折的90％以上。因由前臂传递至肘部的暴力多沿尺骨释放，故骨折远端容易偏向尺侧，反之，则偏向桡侧。伸直型骨折的近端移位严重时，可损伤肘窝的血管或神经。
跌倒时如肘部着地，肘关节处于屈曲位，暴力经鹰嘴向上传递，于前倾角处形成弯曲载荷，引起骨折，并推骨折远端向前方，身体的重力推骨折近端向后，形成屈曲型骨折。
2）骨折类型
（1）无移位型：发生于致伤暴力较轻微时。骨折后，因无残余暴力，故无明显移位，如裂纹、线形骨折。有时，本型骨折可使前倾角增大或减小。
（2）伸直型：骨折线多由前下方斜向后上方，骨折远端移向后上方，骨折近端移向前下方。根据有无尺、桡侧方移位，又可分为尺偏型或桡偏型。①尺偏型：骨折远端向尺侧移位，此型占多数。尺侧骨质多有嵌压塌陷，不稳定，复位后骨折远端容易向尺侧再移位。即使达到解剖对位，也因骨骺受损而影响内髁发育，故此型骨折肘内翻的发生率最高。②桡偏型：骨折远端向桡侧移位，此型较少，桡侧骨质多因挤压而塌陷，整复时，不必强求解剖对位，一般不会产生严重的肘外翻。如矫正过度，反而有引起肘内翻的可能。
（3）屈曲型。骨折线多由后下方斜向前上方，骨折远端向前上方移位，近折段向后下方移位。
3）骨折特点。骨折无移位，应防止漏诊。骨折远端容易向尺侧移位，若不彻底矫正，容易产生肘内翻畸形。
（二）诊断
1．临床表现
患者多为儿童，外伤后肘部肿胀、疼痛、功能障碍。肿胀严重者皮肤发亮或有水疱形成，并可出现皮下瘀血斑。无移位骨折在肱骨髁上处有环形压痛。伸直型骨折肘关节呈半屈曲位，肘部向后突出如靴状畸形，在肘窝可扪及突出的骨折近端。
肘关节正、侧位X线片可显示骨折类型及移位情况。另外，还应该检查桡动脉的搏动，腕和手的感觉、活动、皮肤温度及颜色，以便确定是否合并血管或神经损伤。
2．诊断要点
1）无移位骨折：肘部外伤史；肘部疼痛，关节活动障碍；肱骨内外上髁处及肘关节后方压痛；X线摄片，肘关节正位像可见髁上部线状裂纹或一侧骨皮质皱折，侧位像可见前倾角增大或变小。
2）移位骨折：肘部外伤史；肘部疼痛较剧，关节肿胀及功能障碍严重；肱骨髁上部可查得异常活动和骨擦音；伸直型骨折肘部呈靴状畸形，但肘三角正常。X线摄片，伸直型骨折远端向后上方及尺侧或桡侧移位，有时伴有远端向前旋转移位；屈曲型骨折远端向前上方及尺侧或桡侧移位。
3）并发症及后遗症的诊断
（1）肱动脉损伤。伤肢剧痛、麻木；手部皮肤苍白、发凉；桡动脉搏动减弱或消失。
（2）正中神经损伤。桡侧三个半手指皮肤的感觉减退或消失；拇指对掌肌力减弱或消失。
（3）肘内翻。肘部外旋畸形。X线摄片测量，携带角小于10°。
3．鉴别诊断
无移位骨折应与肘关节扭、挫伤鉴别；移位骨折须与肘关节后脱位、肱骨远端全骺分离相鉴别。(https://www.daowen.com)
（三）治疗
肱骨髁上骨折应在无严重肿胀时整复，并彻底纠正尺侧移位，甚至矫正过度，形成轻度桡侧移位，有助于减少肘内翻畸形的发生。
1．治疗方案
（1）无移位的裂纹骨折或只有轻度前后成角移位的骨折，不必整复，局部外敷活血化瘀中药，肘部“8”字绷带固定，三角巾悬吊前臂于胸前，隔日换药一次，2周后去除固定，锻炼肘关节活动。
（2）肱骨髁上伸直型或屈曲型骨折，肿胀不严重者，可在麻醉下进行手法整复，小夹板固定2～3周。整复时，先纠正旋转移位，再纠正尺桡侧移位，最后纠正掌背侧移位。
（3）肱骨髁上移位骨折肿胀严重者，应先外敷活血化瘀中药，抬高患肘，待肿胀消退后再进行手法整复。
（4）肱骨髁上骨折合并血管或神经损伤者，应在麻醉下整复移位的骨折端，解除对血管或神经的压迫。术后密切观察恢复情况，如无明显恢复或症状体征持续加重者，应及时进行手术探查。
2．外治法
1）整复方法
（1）伸直型骨折。①牵引：患肘半伸直，前臂旋后位。近端助手握上臂上部，远端助手握腕部，做对抗牵引，矫正旋转移位。②挤按：矫正骨折远端的尺侧或桡侧-侧方移位，松弛位下进行。术者双手分别置于骨折远近端，对向挤按，矫正侧方移位。③推顶屈肘：矫正重叠及掌背侧-侧方移位。术者双拇指推骨折远端向前，其余四指环抱近端向后按压，远端助手持续牵引下屈肘至90°位，以矫正掌背侧的侧方移位。
（2）屈曲型骨折。①牵引：肘关节屈曲位牵引。牵引部位同伸直型骨折。②挤按：矫正侧方移位。术者双手分别挤近端，按远端，矫正尺或桡侧的侧方移位。尺侧的侧方移位必须彻底矫正，并形成少许桡侧移位最佳。对桡侧的侧方移位，不必完全矫正。这样，有利于预防肘内翻。③推挤伸肘：术者双手拇指推骨折近端向前，双手四指环抱骨折远端向后挤压，远端助手牵引下配合伸直肘关节，以矫正重叠及前后侧方移位。
2）固定方法
（1）位置：伸直型骨折固定于屈肘90°位，屈曲型骨折固定于伸肘位，1周后改功能位固定。
（2）时间。固定2～3周。
（3）要点。①压垫：伸直型骨折，梯形垫置于肘后，平垫分别置于远近端的尺桡侧，矫正远端向尺侧的残余移位。②夹板：尺、桡侧板，后侧板超肘关节，固定完毕后，以胶布将三块夹板拉紧，并用绷带将肘骨折部做“8”字固定。③小夹板固定后，患肢用三角巾悬吊于胸前。
3）推拿手法：肱骨髁上移位骨折，解除小夹板外固定后，如有肘关节功能障碍者，可采用拿法、揉法、弹拨法、理筋、摇肘、扳肘等手法治疗。
3． 内治法
骨折初期，肿胀严重者，可内服桃红四物汤加泽兰、丹参、木通、透骨草等，以活血祛瘀，消肿止痛。
（四）预防与调护
（1）骨折整复固定后，应密切观察患肢血液循环情况。注意观察患手肿胀情况，有无疼痛及麻胀感，皮肤颜色及温度变化等。若有血循环障碍，应针对原因进行处理并及时调整夹板固定松紧度。
（2）固定后，即可开始患手握拳及腕关节屈伸的功能锻炼。2周后，可去掉“8”字绷带，保留小夹板，患肘可行小范围的主动伸屈锻炼。
（五）转归及预后
伸直型肱骨髁上骨折可合并肱动脉损伤，多为骨折近断端挫击或挤压血管，使血管产生痉挛或机械性压迫。骨折复位后，血管的压迫可获得解除，若桡动脉搏动仍不能恢复，应积极进行手术探查。
肱骨髁上骨折合并神经损伤时，多为神经挫伤，若无神经断裂或神经受压，通常在3个月内即可恢复。
肱骨髁上骨折，后期多有肘关节伸屈活动受限，经推拿或熏洗治疗，多能顺利恢复。
肱骨髁上骨折，容易并发肘内翻畸形。整复时，应彻底矫正骨折远端的尺侧移位；固定时，要保持骨折远端的桡偏位置。轻度肘内翻畸形，可不必处理；严重者，可考虑手术截骨矫正。