八、腕舟骨骨折
腕舟骨骨折在临床上比较常见，好发于成年人，不发生于儿童，因为小儿的腕舟骨尚未骨化。
当拇指外展时，在腕部桡侧可看到一个三角形的凹陷，称为“鼻烟窝”。窝的桡侧界为拇长展肌腱和拇短伸肌腱，尺侧界为拇长伸肌腱。鼻烟窝的基底为桡骨茎突尖、腕舟骨、大多角骨和第一掌骨的基底。舟骨、月骨和三角骨由坚强的韧带联系在一起，近端共同构成椭圆形的关节面，与桡骨远端的关节面及三角纤维软骨形成桡腕关节。在腕关节的掌屈、背伸、桡偏和尺偏活动中，舟骨占有比较重要的位置。舟骨为近排腕骨中最长大的骨块，其形状如舟，骨块细长，其远端超过近排腕骨，而平头状骨的中部，其腰部相当于两排腕骨间关节的平面。正常腕关节的活动，通过桡腕关节处的活动量最大，通过两排腕骨间关节及第一、二掌骨之间的活动量较小。舟骨腰部发生骨折后，舟骨远侧的骨折块就与远排腕骨一起活动，故舟骨骨折线所受的剪力很大。
舟骨周围有5个关节面，仅背侧的一小部分及掌侧舟骨结节处有韧带附着，为营养血管进入的孔道。故舟骨腰部骨折时，近侧骨折块容易发生缺血性坏死。
（一）病因
腕舟骨骨折常由传达暴力造成。当患者前仆跌倒，手掌触地，腕关节处于强力的桡偏和背伸位时，地面的反作用力由舟骨结节向上传递，身体的重力由桡骨干向下传递，两力将腕舟骨挤压在桡骨远端背侧缘和远排腕骨之间。由于桡骨远侧关节面向尺侧倾斜20°～25°，所以在桡骨远端形成楔状的锐利的茎突缘。楔形为凿的桡骨茎突缘将腕舟骨切断，而发生骨折。由于腕部诸骨紧密接触，又没有肌肉和强大韧带附着，所以，腕舟骨骨折多无明显移位。
（二）病机
腕舟骨的血液供应来自尺、桡动脉的分支。血管由附着于舟骨结节与腰部的韧带进入，其近端1/3均为关节软骨而没有血管进入。故不同部位的腕舟骨骨折，对舟骨的血液供应影响情况不同。轻者，可影响骨折的愈合速度，如完全丧失血液供应，则可能发生骨缺血性坏死。
1．骨折类型
（1）腕舟状骨结节骨折：骨折线近侧与远侧的骨折块均有丰富的血液供应。骨折愈合快，不会发生缺血性坏死。
（2）腕舟状骨腰部骨折：腰部骨折是腕舟状骨骨折中最多见的一型骨折。骨折线远侧的骨折块血液供应佳，而近侧骨折块的血液供应可能部分或大部分被破坏。因而腰部骨折的愈合缓慢，近侧骨折块可能发生缺血性坏死。
（3）腕舟状骨近端骨折：骨折线的远侧骨折块血液供应良好，而近侧骨折块的血液供应大部丧失，故近侧骨折块多数发生缺血性坏死。
2．骨折特点
（1）因骨折多无明显移位，骨折体征不典型，故易漏诊。
（2）腕舟骨腰部和近端骨折，容易发生缺血性坏死。
（三）临床表现
舟骨骨折，多见于患者前仆跌倒，腕关节处于过度的桡偏和背伸位，手掌触地时所引起。跌仆后，患者觉腕部疼痛，腕关节活动时疼痛加剧，腕关节功能有一定的受限。新鲜腕舟骨骨折患者，其腕部有肿胀，鼻烟窝处尤为明显。压迫鼻烟窝时，有剧烈疼痛。桡偏和背伸腕关节时，或用叩诊锤叩击第二、三掌骨头部时，患者觉腕部有剧痛。要确诊腕舟骨骨折及其骨折的类型，需要拍摄腕关节正、侧、斜三个位置的X线片。在分析X线片时，应借助放大镜仔细辨认骨纹断裂情况。倘若不能清楚看见骨折线，但根据临床症状和体征，又怀疑腕舟骨有骨折时，不要轻易否定腕舟骨骨折的可能性。大多数舟骨新鲜骨折在X线片上都能显示骨折线及其部位。但有些舟骨骨折，早期X线片可无明显异常，要在2周后，因骨折断端的骨质吸收，骨折线才能明显显示出来。故对临床表现确切而X线片无骨折线可见者，应于2周后重拍腕部X线片，才能明确诊断。
（四）诊断
（1）腕部外伤史。
（2）鼻烟窝凹陷消失，腕背桡侧肿胀、疼痛。
（3）患侧鼻烟窝压痛。
（4）腕背伸及桡偏可诱发或加重腕部疼痛。
（5）叩击第二、三掌骨头，可使腕痛加剧。手指加压实验阳性，即纵向挤压拇或食、中指，诱发鼻烟窝处疼痛。
（6）X线片检查如发现折线可确诊。
（五）鉴别诊断
陈旧性腕舟骨骨折应与先天性双舟骨畸形相鉴别。先天性双舟骨较少见，在X线片上可见两骨块之间界限清楚，边缘整齐、光滑，不像陈旧性腕舟骨骨折的边缘有致密坏死和锯齿状不整齐现象。必要时可摄对侧腕部X线片作对比，先天性双舟骨往往双侧对称，可资鉴别。
（六）治疗原则(https://www.daowen.com)
腕舟骨骨折很少移位，一般不需整复。若有移位时，可在牵引下，使患腕尺偏，以拇指按压骨块，即可复位。腕舟骨骨折后，由于骨折类型的不同和治疗的不当，骨折块可能引发一系列的病理改变。若血液供应好，固定适当，骨折会很快愈合；若血液供应差，固定不好，骨折端可发生囊性疏松改变，愈合时间延长，形成延迟愈合。若骨折端硬化，分离明显，虽经长期、合理的固定，也没有愈合趋势，就形成不愈合。若骨折块逐渐致密、变形，是缺血坏死的表现。根据这些病理变化和临床症状，应采用不同的治疗方法。
（1）新鲜舟骨骨折，可采用手法整复，超腕关节纸壳夹板固定8～10周。
（2）舟骨近端骨折，骨折端硬化，但尚未并发创伤性关节炎者，可行自体植骨术。
（3）舟骨腰部骨折，近骨折端坏死，并发创伤性关节炎者，宜行桡骨茎突切除术。
（4）舟骨近端骨折，近骨折块坏死，未发生创伤性关节炎者，可行近折端骨折块切除术。
（5）舟骨骨折不愈合，并发严重创伤性关节炎者，可行腕关节融合术。
（七）外治法
1．整复方法
（1）牵引：近折端助手握住患肢肘部，远折端助手一手握住拇指、另一手握住其余四指，于腕关节尺偏位牵引2～3分钟。
（2）按压：术者向尺、掌侧按压骨折处，远折端助手配合腕关节掌屈、尺偏，骨折即可复位。
2． 固定方法
（1）固定位置：腕关节背伸30°、尺偏10°，拇指对掌位固定。
（2）固定器材：纸壳夹板及绷带卷。
（3）固定范围：近至前臂上1/3，远至掌横纹处。
（4）固定时间：8～10周。
3．推拿手法
骨折复位固定2周后，可于患处做理筋、指揉、拿法，以疏通经络、散瘀消肿。5周后，可逐步使用分筋、摇腕、扳腕手法，以松解粘连，促进腕关节功能恢复。
（八）内治法
早期可内服云南白药0.5 g，一日3次。有骨折愈合障碍者，可内服接骨续筋中药。
（九）预防与调护
（1）固定后即可进行患手的伸指、握拳功能锻炼。
（2）纸壳夹板容易松动，应及时调整。
（3）固定期间，避免患侧腕关节的桡偏活动。
（十）转归及预后
腕舟状骨腰部及近端骨折，容易发生骨不连接或缺血性骨坏死。