六、肱骨髁间骨折
肱骨髁间骨折比较少见，约占全身骨折的0.47％。多发生于成年人，且常见于骨质疏松的高龄老人，儿童则较少见，往往因肱骨髁间受强大的劈挤暴力而引起。肱骨髁间骨折是一种典型的关节内骨折，亦是肱骨下端骨折中最复杂和最难处理的骨折，要求完全正确的整复，才能恢复关节的功能，但由于骨折块粉碎，侵袭关节，不但整复困难，而且固定不稳，疗效多不满意。
肱骨远段扁而宽，前有冠状窝，后有鹰嘴窝，两窝之间仅有一层极薄的骨片相隔或偶尔呈现缺损，所以髁上部很脆弱，容易发生骨折。冠状窝外侧方有一浅窝，是桡骨窝。肘屈曲时，冠状窝和桡骨窝分别与尺骨的冠状突和桡骨小头接触。肘伸直时，鹰嘴窝容纳尺骨鹰嘴突，使肘关节能完全伸直。如果鹰嘴内有碎骨片或内固定物，将妨碍肘关节的完全伸直；冠状窝和桡骨窝内有碎骨片或内固定物，将影响肘关节的完全屈曲。冠状窝远方的内侧为肱骨内髁，内髁前面被关节软骨覆盖部为滑车，与尺骨半月切迹相接触。滑车约呈圆柱形，中部有一浅沟，称滑车沟。尺骨半月切迹内有一条纵向骨嵴，此嵴使半月切迹在纵向呈楔状。半月切迹内的楔状的嵴与滑车的滑车沟相接触。
肱动脉和正中神经自肱二头肌腱远端内侧深面下行，穿过肱二头肌筋膜，进入前臂。因此，肱动脉和正中神经在肱骨髁部相对固定。在肱骨髁部发生骨折时，易被刺伤或被挤压在筋膜和骨折断端之间，引起肢体缺血或神经损伤。
（一）病因
肱骨髁间骨折多由间接暴力引起，滑跌时手掌或肘部着地，暴力传递至肱骨髁间引起骨折。
（二）病机
1．损伤机制
患者前仆跌倒，肘关节处于伸直位，手掌触地，由地面向上的反作用力，经手掌，沿前臂传达至肱骨远端；而身体的重力，沿上臂向下亦传递至肱骨远端。由于肱骨远端两髁与肱骨干间形成30°～50°的前倾角，反作用力和重力在肱骨髁上的脆弱部形成一个剪式合力，当髁上脆弱部不能承受此合力时，即造成肱骨髁上骨折。同时，沿上臂向下传达的身体重力和肱二头肌、肱三头肌的收缩力对两髁产生下劈的作用，使肱骨远端撞击尺骨冠状突，在肱骨两髁问形成骨折。
若患者跌倒时，肘关节处于屈曲位，则肘后侧触地。由于肘关节在屈曲位时，尺骨半月切迹的关节面与肱骨滑车相接触，而尺骨半月切迹的关节面呈纵向的三角形或楔形，故由尺骨鹰嘴向上传递的地面反作用力可将肱骨内、外髁劈裂为两半。同时，地面的反作用力和身体重力的剪式合力可造成肱骨髁上骨折。
2．骨折类型
肱骨髁间骨折有髁间和髁上两部分骨折线。髁间骨折线呈上、下方向的纵行，多数由肱骨下端的滑车沟至滑车上方的前后骨窝。髁上部骨折线一般位于肱骨髁上部，亦可向上延伸至肱骨干，骨折线可呈横行或分叉式的两条斜行线，从而使肱骨髁间骨折的骨折线形成“V”“T”或“Y”字形。外髁骨折片常较内髁骨折片为大。内外髁两骨折片除向后、向上或向前、向上移位外，还常见左右分离移位和因前臂伸屈肌腱的牵拉而引起的旋转移位，使两髁与尺桡骨上端的关节面之间的正常关系丧失。肱骨近端在身体重力和肱二头肌、肱三头肌的收缩力的共同作用下，可向前、下或向后、下移位，或嵌入分离、旋转移位的内外髁两骨折片之间。肱骨骨折近折端严重地向前下移位，可将肱动脉和正中神经挤压在肱二头肌筋膜上，造成血管、神经的压迫和断裂；亦可穿破皮肤，形成开放性骨折。肱骨骨折近折端后下移位者，很少发生血管、神经损伤。
（1）根据肱骨内、外两髁骨折块移位情况，肱骨髁间骨折分为四度。
①一度：无移位骨折，极少见。②二度：滑车和小头骨折块分离，但无旋转移位的骨折。③三度：滑车和小头骨折块分离，并有旋转移位的骨折。④四度：严重粉碎和移位的骨折。
（2）根据受伤时肘关节的位置：①伸直型。伤时肘关节伸直，手掌触地，骨折近端向前下方移位，远端向后上方移位。②屈曲型。跌倒时屈肘位着地，骨折近端向后下方移位，远端向前上方移位。
3．骨折特点
（1）伸直型骨折多见。
（2）内外髁骨折块分离移位整复困难，固定不稳，关节面平整破坏，容易影响关节功能恢复。
（三）临床表现
伤后自觉肘部剧烈疼痛和不能活动。检查可发现肘部严重肿胀，皮肤和皮下广泛青紫，鹰嘴突出，肘关节呈半伸直位。由于肱骨内外两髁之骨折块左右分离移位，使肘部的横径增宽。肱骨内外上髁和鹰嘴三点的正常位置关系丧失。用手挤压肱骨内外两髁时，不但有剧烈疼痛，且可闻及骨擦音。应注意检查桡动脉搏动有无消失，检查手指的颜色、温度、感觉及其活动能力，以便确定有无血管和神经的损伤。最后摄肘部X线片，以确定诊断和明确骨折类型。
（四）诊断
（1）肘部外伤史。
（2）肘部疼痛剧烈，肿胀严重，活动受限。
（3）肘关节三角关系改变，并可触及骨擦音。
（4）X线片显示骨折类型及移位情况。(https://www.daowen.com)
（五）鉴别诊断
肱骨髁间骨折应与肘关节脱位相鉴别。
（六）治疗方案
（1）肱骨髁间一度骨折，不需手法整复，用超关节小夹板固定肘关节于屈肘90°位，固定4～5周。
（2）肱骨髁间二度骨折，先整复远近折端的重叠移位，再用“抱髁”手法矫正双髁分离移位，然后以超肘关节夹板固定4～5周。
（3）老年患者肱骨髁间粉碎骨折，不必强求骨折复位，外敷活血化瘀中药，每日1次。肘关节屈曲90°，前臂用三角巾悬吊胸前，并尽早开始肘关节伸屈活动练习，避免关节僵硬。
（4）三、四度骨折，先行尺骨鹰嘴牵引，待肿胀消退，重叠矫正后，用“抱髁”手法矫正两髁分离移位。3～4周去除牵引，改夹板固定2周。
（七）外治法
1．整复方法
患者平卧，臂丛麻醉，肩外展位。术者用两手掌在患肘两侧抱髁，防止骨折再移位。一助手握住上臂，另一助手握住前臂，肘关节在半屈位，做对抗牵引，纠正重叠移位。术者抱髁两手做对向挤压，矫正两髁的分离移位。紧接着左手离开内髁，右手拇指扶住外髁，其余四指由肘后移向内髁，用拇食二指将两髁扣压，以维持复位后的两髁的位置。再用左手握住肱骨干的骨折近折端，根据骨折远端的移位情况，用手法整复掌背侧-侧方移位。
2． 固定方法
（1）小夹板固定用肱骨髁上骨折小夹板固定。内外侧夹板应包括两髁，内侧板远端置塔形垫。前后侧夹板不超关节。固定时间4～5周。
（2）尺骨鹰嘴骨牵引，用于严重肿胀不宜整复或整复不良的三、四度骨折。牵引重量1.5～2 kg。患者卧床，肩关节外展70°～80°，肘关节屈曲90°～120°，前臂用0.5 kg重量的皮肤牵引固定。牵引时间一般3～4周，骨折纤维连接后，即去牵引而继续夹板固定。
3．推拿手法
肱骨髁间一度、二度骨折，老年患者肱骨髁间粉碎骨折，早期即可使用拿法、揉法、弹拨手法，散瘀消肿，减轻关节粘连。各型骨折中后期均应配合摇肘、扳肘手法，促进关节功能恢复。
（八）内治法
一、二度骨折，早期可内服云南白药，每次0.5 g，一日3次。三、四度骨折，内服桃红四物汤加味以散瘀消肿。后期关节粘连者，可内服养血舒筋汤以舒筋活络，滑利关节。
（九）预防与调护
（1）固定后即可开始握拳活动。1周后，开始肘关节小幅度的伸屈活动；2周后，活动范围可逐步加大。
（2）尺骨鹰嘴牵引患者，应注意保护针孔，防止感染，并保持牵引力线正常。3～4周后，去除牵引。4～6周后，移除夹板，加强肘部推拿治疗及肘关节屈伸锻炼。
（十）转归及预后
（1）肱骨髁间骨折较难达到解剖对位，关节面多有不平整，可诱发创伤性关节炎。
（2）四度骨折，可因残存的骨碎片而影响关节活动，或骨痂、纤维瘢痕而导致肘关节僵直。