五、肋骨骨折
肋骨骨折多见于成人，可发生于一根或几根肋骨，亦有一根肋骨同时发生2～3处骨折者。可合并有严重的内脏损害，必须详细检查。
肋骨共有12对，左右对称，连接胸骨与脊椎而组成胸廓，对胸腔脏器起着保护作用。肋骨靠肋软骨与胸骨相连，具有缓冲外力的作用。上7对肋骨借助肋软骨直接与胸骨相连，称真肋。下5对称假肋。第8～10对肋骨借第7肋软骨间接附着于胸骨，第11、12对肋骨前缘游离，称浮肋。肋骨呈扁平，为两层薄弱的坚质骨中包裹一层松质骨而形成。
肋骨前连软骨，后有肋椎关节，肋骨本身又富有弹性，具有缓冲外力的作用。肋骨骨折多发生于第4～7肋。因第1～3肋骨较短，且受锁骨和肩胛骨保护，一般不易受伤。自第7肋以下肋软骨不连于胸骨而连于上一肋软骨，故弹性较大，发生骨折较少。第11、12肋是浮动，较易避御暴力，发生骨折机会更少。
（一）病因
1．直接暴力
如拳击、碰撞等直接作用于肋骨某处，造成肋骨骨折。骨折多呈横断形或粉碎性，骨折端多向内移位，可刺破胸膜及肺脏，造成气胸、血胸的机会较多。
2．间接暴力
如塌方、车轮碾压等，胸壁遭到前后挤压时，使胸腔的前后径缩小、左右径增大，可致肋骨在腋中线处发生骨折。骨折多为斜形，骨折端向外突出，刺伤胸膜及肺脏的机会较少，如力量过大，骨折端也可刺破皮肤，造成开放性骨折。
3．混合暴力
即直接暴力与传达暴力合并作用。直接暴力使局部骨折，而残余暴力则转成传达暴力，造成该肋骨的另一处骨折，此种骨折常造成胸内损伤。
4．肌肉收缩
胸部肌肉急剧而强烈地收缩，如严重咳嗽、喷嚏时亦可偶发肋骨骨折，但均发生在体质衰弱、骨质松脆者。
（二）病机
1．骨折类型
肋骨骨折多为闭合性骨折，临床上一般可分为以下两种类型。
（1）单纯性肋骨骨折。①不全骨折：线形或青枝骨折。多见于儿童，暴力较小时，亦可见于成年人。②完全骨折：可分为横断形、斜形、粉碎骨折。③单发性骨折：单肋一处骨折。④多发性骨折：可为单肋双折、多肋单折、多肋双折。单肋双折、多肋单折有肋间肌与其上下完好肋骨的支持，多不会发生移位或移位较小，对呼吸功能影响较小。多肋双折时，该处胸廓失去支持，吸气时因胸腔内负压增加而向内凹陷。呼气时，因胸腔负压增加而向内凹陷。呼气时因胸廓负压减低而向外凸出，恰与正常呼吸活动相反，称为反常呼吸。这对呼吸功能有严重影响，需特别注意。
（2）复杂性肋骨骨折。多为直接暴力或火器伤所致，常合并胸膜及肺破裂、肋间血管损伤和胸腔内器官损伤而继发血胸、气胸、纵隔与皮下气肿、休克甚至死亡。病情严重，要特别警惕。
2．骨折特点
（1）当机体遭受暴力较小时，骨折可为不全骨折、单发骨折、单肋双折、多肋单折。此时胸廓的稳定性尚可，对呼吸、循环功能影响较小。
（2）当机体遭受暴力很大时，可发生复杂性骨折，出现反常呼吸、血胸、气胸、纵隔与皮下气肿，严重影响呼吸循环功能，危及生命，甚至死亡。
（三）临床表现
局部疼痛，深呼吸、咳嗽、喷嚏和转动躯干时疼痛加剧，患者不敢深呼吸，喜好坐位。损伤局部皮下可有血肿、瘀血等。骨折处有明显的压痛或畸形，有时可扪及骨擦感，胸廓挤压试验+单肋或多肋单处骨折，一般无呼吸困难。多肋双处骨折时，该部胸廓失去支持而出现反常呼吸，影响呼吸与循环功能，产生呼吸困难、发绀，甚至气脱等严重症状。骨折处疼痛，患者呼吸浅快，不敢咳嗽、咳痰，可引起肺部感染和肺不张，使呼吸功能进一步下降，病情恶化。
合并气胸时，轻者可出现胸闷、气促等不适，严重者有呼吸困难、发绀和休克。检查伤侧呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音，呼吸音及语颤减低。
合并血胸时，小量的胸膜腔积血，常无自觉症状。大量积血，可出现面色苍白、气促、呼吸困难、发绀等。检查见肋间饱满，叩诊呈浊音，呼吸音及语颤减低，胸腔穿刺可明确诊断。
胸部外伤后应常规拍摄胸部正位X线片，以明确骨折部位、类型、损伤的肋骨数，有无血胸、气胸、肺不张及肺部感染等并发症，可了解血气胸、肺不张和纵隔移位的程度。肋骨与肋软骨连接处发生骨折，X线片检查很难发现。
（四）诊断
（1）有明显的外伤史。
（2）患处疼痛，深呼吸、咳嗽、喷嚏时疼痛加重。(https://www.daowen.com)
（3）骨折处有明显压痛或畸形，胸廓挤压征（+）。
（4）X线检查可发现骨折。
（五）鉴别诊断
（1）肋骨骨折注意与胸部挫伤相鉴别。二者均有外伤史、胸部压痛等，但胸部挫伤无骨折症状和体征，压痛范围较广泛，胸廓挤压试验（-），X线检查无骨折。
（2）怀疑有血气胸和肺部感染等并发症者，可做胸部X线片检查；怀疑有血胸者还可做胸腔穿刺，如抽得血液则诊断成立。
（六）治疗
在治疗肋骨骨折时，首先要注意并发症的预防和治疗，避免造成严重后果。骨折处理是次要问题。
1．单纯性肋骨骨折
（1）单肋单处及单肋双处骨折：骨折本身无须特别处理，可自行痊愈。治疗的主要目的是减轻疼痛，保持呼吸道通畅，有利排痰，防止肺不张与肺部感染等情况的发生。现主要用肋间神经阻滞术，其次用胶布或绷带等固定胸壁，限制胸壁的呼吸运动，以减少骨折端的移动，达到止痛的目的。①肋间神经阻滞术：肋间神经阻滞可立即止痛，患者敢于深呼吸和咳嗽，能随时排出呼吸道的分泌物。注射部位可分为肋间神经椎旁阻滞与骨折端阻滞。药物为2％利多卡因2～4 mL，注入受伤肋骨神经和上、下各一条肋间神经。②胶布固定法：患者正坐，在贴胶布的皮肤上涂复方安息香酸酊。呼气使胸围缩至最小，然后屏气，用7～10 cm的长胶布，自健侧肩胛中线绕过骨折处紧贴至健侧锁骨中线，第二条盖在第一条的上缘，互相重叠1/2，由后向前、由下至上地进行固定，一直将骨折区和上下邻近肋骨全部固定为止。固定时间约3～4周。③宽绷带固定法：适用于皮肤对胶布过敏者，仅在骨折处外敷中药，嘱患者做深吸气，用宽绷带多层环绕包扎固定或多头带包扎固定3～4圈。
（2）肋骨双处骨折：多肋双处骨折除疼痛外，还可出现反常呼吸，严重影响呼吸循环功能。可采用肋间神经阻滞术配合下列方法治疗，解决反常呼吸的问题。①加压固定法：范围较小者，可用厚敷料覆盖伤处，然后用胶布固定即可，但只能做临时急救处理。②肋骨牵引固定术：是在浮动胸壁的中央，选择1～2条能受力的肋骨，在局部麻醉下，用手巾钳夹住内陷的肋骨。或用细钢丝穿过内陷的肋骨，通过滑动牵引来消除胸壁的异常活动。牵引重量0.5～1 kg，牵引时间为2周左右。③气管切开术：多发肋骨骨折合并胸内严重损伤，气体交换不良，分泌物不能排出时，可做气管切开术。气管切开后容易吸痰、给氧，上呼吸道无效腔减少，呼吸效能提高，气体交换量得到改善。④“内固定”术：在严重多肋多处骨折或双侧肋骨骨折时，胸壁塌陷，患者无法进行正常呼吸时，可采用“内固定”术来抢救。先进行气管切开插入带有气囊的气管导管，连接正压麻醉机，进行人工呼吸，用正压的空气（或氧），通过气管，使肺脏膨胀，胸壁膨起，通过胸内压力把下陷的肋骨“固定”在吸气的位置（也就是胸围最大的位置）。“内固定”要连续进行约1周，直到患者能自如呼吸为止。⑤手术固定：新鲜开放性肋骨骨折，在开胸处理胸腔内脏器之后，可用钢丝将骨折断端进行固定。
2．肋骨骨折的并发症
（1）气胸：可分为闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸。
①闭合性气胸：闭合性气胸而胸腔积气较少者，不需要特殊处理，积气往往能自行吸收，肺再扩张。若积气较多，有胸闷、气急存在，可自第2肋间锁骨中线处行胸腔穿刺抽出积气。②开放性气胸：急救时用消毒纱布或凡士林纱布填塞创口包扎，阻止胸腔与外界空气相通。而后进行胸腔穿刺抽出积气，待患者的呼吸循环功能好转后，在手术室进行清创术并缝合伤口，将开放性气胸转化为闭合性气胸。伤口污染严重者，清创后只缝合肌层而敞开皮肤与皮下，延期缝合，同时做胸腔引流，以后按闭合性气胸处理，并积极抗感染治疗。③张力性气胸：胸膜损伤后其穿破口形成阀门，吸气时空气通过穿破口进入胸膜腔，呼气时则不能将空气排出胸膜腔，胸膜腔内压力不断增高，对肺的压迫和纵隔的推移也愈来愈大，造成患者严重的呼吸困难、发绀和休克。急救时，在前胸第2肋间插入一针头排气，暂时降低胸腔内压力，以后行胸腔闭式引流。
（2）血胸：骨折片刺破血管，血液流入胸腔内即造成血胸。
①非进行性血胸：血胸形成后，出血停止者，称非进行性血胸。可在损伤后24小时内于腋后线6～7肋间穿刺抽吸积血，如积血较多可分次吸出，每日1次，量不超过1000 mL，每次抽吸后可注入抗生素，预防感染。②进行性血胸：血胸形成后，破裂的血管继续出血，症状逐渐加重者，称为进行性血胸。对进行性血胸，在抗休克、给予静脉或动脉内输血后予以剖胸探查，妥善止血，术后行胸腔闭式引流。
（七）外治法
1．外敷药物
当用宽绷带固定肋骨骨折时，可于患处外敷活血散后用绷带固定，每天1次，连敷2周。活血散（《中医正骨经验概述》）组成：乳香、没药、血竭、羌活、南木香、厚朴、制川乌、制草乌、白芷、麝香、生香附、甲珠、炒茴香、煅自然铜、独活、紫荆皮、续断、虎骨（可用豹骨代替）、川芎、肉桂、当归。
2．推拿手法
肋骨骨折解除外固定后，可于整个伤侧的胸廓顺肋间隙做推拿法、揉法、点穴，以疏通经络，理气定痛。
（八）内治法
早期可服血府逐瘀汤，晚期可服续断紫金丹。
（九）预防与调护
肋骨骨折整复固定后，轻者可下地活动；重者需卧床休息，可取斜坡卧位（肋骨牵引者取平卧位），并锻炼腹式呼吸运动，待症状减轻，即应下地活动。
（十）转归及预后
肋骨由于血循环丰富，骨折后愈合较快。在治疗时，首先要注意并发症的预防和治疗，避免造成严重后果。骨折处理是次要问题。
（尹志豪）