从脾肾论治慢性支气管炎验案三则
临床验案一
患者，女，55岁，2021年10月26日初诊。
患者以“反复咽痒咳嗽20余年，加重伴气促2年”为主诉。该患者20余年前开始出现咽痒、咳嗽，咽痒而咳，伴咯白痰，曾外院多次就诊后，症状咳嗽反复发作。近2年上述症状加重，伴气促，平卧时明显，闻及油烟味等刺激性气味无明显加重。夜寐一般，胃纳可，二便调。舌红，苔黄腻，脉滑。专科查体：双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。辅助检查：肺通气功能检查+支气管舒张试验：①轻度肺通气功能障碍。②支气管舒张试验阴性（吸入万托林400μg，20分钟FEV1上升少于12％，绝对值上升少于200mL）。胸部螺旋CT平扫+三维重建：①左肺下叶后底段磨玻璃结节影（直径约6mm），建议定期复查。②双肺部分细支气管炎改变。③胸椎退行性改变。④脂肪肝。
西医诊断为慢性支气管炎。中医诊断为咳嗽，证属痰热郁肺证。
处方：自拟方补肾咳嗽方加减。
蜜麻黄10g，桃仁15g，冬瓜子15g，苇根20g，辛夷15g，桔梗15g，黄芩15g，苍耳子15g，法半夏15g，炙甘草10g，山茱萸15g，补骨脂15g，葶苈子15g，射干10g，地龙10g。
用法：每日1剂，加水900mL，煮取400mL，分2次服用，共7d。
2021年11月2日二诊：患者咳嗽咳痰、气促等症状较前减轻，时有咽痒、咳嗽。舌淡红，苔白腻，脉沉细。处方：蜜麻黄10g，桃仁15g，冬瓜子15g，苇根20g，辛夷15g，桔梗15g，黄芩15g，苍耳子15g，法半夏15g，炙甘草10g，山茱萸15g，补骨脂15g，葶苈子15g，射干10g，地龙10g，黄芪30g，太子参30g，五味子10g。共7剂，用法同前。同时指导患者在运动中进行呼吸控制，吸气时伸展，呼气时屈曲，提高运动耐力，促进痰液排出。另外适当结合一定程度的有氧运动，包括踏步、慢走、游泳、太极拳、八段锦等运动形式，餐后1h后开始。
2021年11月9日三诊：患者无明显气促，痰少，偶有咽痒欲咳。舌淡红，苔白稍腻，脉沉细。处方：蜜麻黄10g，桃仁15g，桔梗15g，山茱萸15g，补骨脂15g，葶苈子15g，射干10克g，黄芪30g，五味子10g，太子参30g，桂枝10g，枇杷叶10g，三棱10g，莪术10克g，陈皮10g。共7剂，用法同前。经随访，患者再服此方14剂后无再发明显咳嗽。
按语：患者以反复咳嗽20余年，加重2年为主诉，结合患者症状、体格检查及辅助检查，考虑诊断为慢性支气管炎。首诊时患者咳嗽咳痰症状明显，伴气促，舌红，苔黄腻，脉滑；考虑患者年过五旬，肾气渐衰，脏腑功能失调，又夹有痰热之象，本虚标实，治宜标本兼治，又因患者咳嗽气促明显，急则治其标，故选用魏成功教授自拟方补肾咳嗽方，另加射干、地龙，加强止咳平喘之功。二诊时患者咳嗽气促症状较前明显缓解，舌淡红，苔白腻，脉沉细；患者标实之象较前减轻，以本虚为主，患者久咳，加之身体渐衰，肺脾肾三脏皆有不足，故在前方基础上加黄芪补肺益气，太子参健脾益气，五味子敛肺止咳。三诊时患者症状已明显缓解，加之患者辅助检查发现肺部磨玻璃结节，故重新调整用方；去冬瓜子、苇根、辛夷、苍耳子、黄芩、地龙等清热化痰，辛温发散之品，取中病即止之意，防止清热或发散太过而伤及阳气，同时加陈皮理气健脾，桂枝温肾助阳，枇杷叶清肺止咳，三棱、莪术活血化瘀散结治疗肺部磨玻璃结节。总的来说，补脾益肾的思路贯穿整个治疗过程，而视疾病的标本缓急轻重，辩证做出方药调整。
临床验案二
患者，女，79岁，2022年5月10日初诊。
患者以“反复咳嗽2年”为主诉。现病史：患者反复咳嗽2年，曾治疗后症状好转，但反复发作。现咳嗽，闻及刺激性气味加重，无明显咳痰，无明显气喘，伴喷嚏流涕，咽痛咽痒。夜寐胃纳可，二便调。舌淡红，少津，边有齿痕，苔薄白，脉细滑。专科查体双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。辅助检查：胸部螺旋CT平扫+三维重建：①双肺多发支气炎。②主动脉及冠状动脉多发钙化。③考虑双侧多发肋骨陈旧性骨折。④胸腰椎退行性改变；腰1椎体压缩变扁。⑤右肾结石。
西医诊断为慢性支气管炎。中医诊断为咳嗽，证属风寒袭肺证。
处方：自拟方补肾咳嗽方加减。(https://www.daowen.com)
蜜麻黄10g，桃仁15g，桂枝15g，白芍20g，辛夷15g，桔梗15g，黄芩15g，苍耳子15g，法半夏15g，炙甘草10g，山茱萸15g，补骨脂15g，葶苈子15g，岗梅根10g，丹参20g，木蝴蝶10g，干姜10g。
用法：每日1剂，加水900mL，煮取400mL，分2次服用，共7d。
开药完毕后指导患者步行运动技巧，步行中结合上肢扩胸式辅助动作，两臂随步伐节奏做较大幅度摆动，每分钟60～90次，配合呼吸锻炼，采用走四步一吸气，走六步一呼气，每天2次，早晚进行。
2022年5月24日二诊：患者咳嗽明显减轻，咳嗽时伴流涕，咯白稀痰，口干涩。舌淡红，边有齿痕，苔薄白，脉细滑。上方继服7剂。经随访，患者服药后已无明显咳嗽。
按语：患者反复咳嗽2年，结合患者症状、体格检查及辅助检查，考虑诊断为慢性支气管炎。首诊时患者咳嗽，伴鼻塞流涕，咽痛咽痒，舌淡红，少津，边有齿痕，苔薄白，脉细滑。患者年近八旬，久咳不愈，结合舌脉证候，考虑患者年老，脏腑功能失调，肺脾肾本不足，因不慎外感风寒之邪而诱发本次发病。治疗上仍以魏成功教授自拟方补肾咳嗽方进行加减，因其证候以外感风寒为标，肺脾肾不足为本，故去原方的冬瓜子，苇根防止清热太过，而加桂枝，白芍，干姜，联合原方的蜜麻黄、炙甘草取小青龙之意，起辛温解表，温肺化饮之效；又加岗梅根、木蝴蝶利咽解毒。二诊时患者咳嗽症状已较前明显好转，遗留少许咳嗽咯痰及流涕等表证未痊愈的症状，故以原方续服7剂，后痊愈。总的来说，本病例仍以补肾咳嗽方为基础，针对患者本次急性发病的病机有所不同，而对原方进行加减，治以温肺化痰，止咳平喘，兼顾脾肾。
临床验案三
患者，女，43岁，2021年9月14日初诊。主诉：反复咳嗽5年，再发1周。现病史：患者近5年反复出现咳嗽，每次1～3个月方愈。1周前受凉后再发咳嗽咳痰，讲话多或遇刺激气味、冷空气症状加重，气促，鼻塞流涕，夜寐一般，纳可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉沉细。专科查体：双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。
西医诊断为慢性支气管炎。中医诊断为咳嗽，证属风寒袭肺证。
处方：玉屏风散合金匮肾气丸加减。
黄芪30g，防风10g，白术10g，附子15g，干姜10g，熟地黄20g，山药20g，山茱萸10g，茯苓15g，牡丹皮10g，泽泻20g，菟丝子20g，射干10g，蜜麻黄10g，葶苈子20g，地龙10g，荆芥10g。
用法：每日1剂，加水900mL，煮取400mL，分2次服用，共10d。
开药完毕后指导患者简单易行的腹式呼吸、缩唇呼吸法，每日锻炼2次，每次10～20min，以形成呼吸习惯。痰液黏稠时保证足够的饮水，稀释痰液，并加强有效咳嗽排痰指导。
2021年9月28日二诊：服药后患者咳嗽、气促明显减轻，无明显鼻塞流涕。近2日停药后再发咳嗽咳痰，间伴呼吸不畅。舌尖红，苔薄白，脉沉细。处方：黄芪30g，防风10g，白术10g，附子15g，干姜10g，熟地黄20g，山药20g，山茱萸10g，茯苓15g，牡丹皮10g，泽泻20g，菟丝子20g，射干10g，蜜麻黄10g，葶苈子20g，地龙10g，五倍子10g，北杏仁10g，桂枝10g。共7剂，用法同前。经随访，患者服药后半年无再发咳嗽。
按语：患者反复咳嗽5年，每次发作后缠绵难愈，本次因受凉后再发咳嗽咳痰，气促，伴鼻塞流涕。患者咳嗽日久，气促明显，脉沉细无力，呈肾虚不纳气之象，本虚不足则感受风寒之邪易再发，故证见咳嗽喘促明显，综合考虑以肺肾气虚为本，感受风寒之邪为标。故主方选玉屏风散合金匮肾气丸，取益气固表，温补脾肾之意，以治其本；加射干、蜜麻黄、葶苈子、地龙止咳平喘，以治其标；加荆芥祛风解表散寒。二诊时，患者服药后咳嗽气促明显缓解，表证亦解，停药后再发咳嗽，考虑以本虚为主，肺脾肾不足，肺气不宣，脾失运化，肾不纳气，咳嗽迁延不愈；故予上方去荆芥，加五倍子、杏仁敛肺理气止咳，桂枝补肾助阳，平冲降气；服药后患者咳嗽发作时间及次数较前明显减少。本病案中主体思路以益气固表，温补脾肾为主，加少许止咳平喘之药，却取得了明显的临床效果，可见对于久咳患者的治疗，并非需要大量的宣肺止咳平喘之药堆积使用，相反需兼顾本虚不足，补益脾肾，稍加止咳平喘之药，咳嗽可愈。