（三）诊断评估
1.行为学检查
行为学检查在很大程度上降低了依靠临床经验进行意识评估的误诊率，具有简便快捷、重复性强、即时评估等优势，成为初步评估意识障碍患者意识水平的首选方法。意识障碍常用的行为学检查量表列举如下。
（1）格拉斯哥昏迷量表：项目简明、操作简单、易于推广，是外伤和急救中心使用最广泛的意识评估工具（表2-1）。
表2-1 格拉斯哥昏迷量表
评分标准：总分为15分，最低分3分。①8分以下为重度损伤，预后差；②9～11分为中度损伤；③≥12分为轻度损伤。≤8分提示有昏迷，≥9分提示无昏迷，数值越低预示病情越重。
（2）改良后昏迷恢复量表：主要用于区分意识障碍患者细微的行为差别，并可监测意识恢复情况，对植物状态和最小意识状态临床鉴别诊断具有重要作用（表2-2）。
表2-2 改良后昏迷恢复量表
续表
评分标准：总分为23分，最低分0分。满分代表功能正常，0分代表功能消失，得分越高表示意识水平和功能水平越高。
（3）全面无反应量表：去除了格拉斯哥昏迷量表言语反应项目，回避了气管插管或伴有各种失语对意识障碍的影响，增加了对脑干反射、呼吸功能的评估，是格拉斯哥昏迷量表的有效补充。有助于鉴别低意识障碍状态，亦可用于排除闭锁综合征（表2-3）。
表2-3 全面无反应量表
评分标准：总分为16分，最低分0分，分数越低表明病情越重。
（4）中国南京意识恢复量表：能覆盖从昏迷到清醒意识恢复的连续过程，不局限于植物状态的评估，可简化临床的评估操作（表2-4）。
表2-4 中国南京意识恢复量表
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评分标准：总分为20分，最低分0分。①深昏迷：所有项目评0分者。②浅昏迷：视觉反应评0分且其他项目有1项及以上评1分者。③植物状态：视觉反应评1分且其他项目评0～1分者。④微小意识状态：任一项目评2分且其他项目未达到3分或以上者。⑤微小意识状态＋：任一项目评3分且其他项目未达到4分者。⑥清醒：任一项目评4分者。⑦伴动眼神经及相关肌肉损伤的微小意识状态、微小意识状态＋或清醒等：视觉反应始终评0分，但其他项目评分达2分或以上者。
2.影像学检查
绝大多数意识障碍患者运动能力受损，仅通过行为学检查不能准确地反映其意识水平。影像学检查是目前除行为学评估外另一有力的评估手段，可以测量大脑的血流动力学活动和代谢活动等意识障碍，常用的影像学技术包括弥散张量成像检查、功能磁共振检查、单光子发射计算机断层成像术以及正电子发射断层显像检查等。
（1）弥散张量成像检查：观察弥漫性轴索损伤慢性期微观结构变化的有效手段，可以通过定量分析脑组织内水分子弥散运动确定非均向性值，从而分析脑白质纤维结构完整性，为诊断轴突剪切性损伤提供直接证据。但目前因弥散张量成像检查存在对神经纤维交叉处显示不良或错误等缺陷，对意识障碍类型的区分效果不理想，所以在临床应用中具有一定局限性。
（2）功能磁共振检查：通过该检查检测皮质含氧血红蛋白浓度在鉴别意识障碍患者临床类型方面独具优势，特别是对于植物状态和最小意识状态，可以较好地弥补行为学量表和体格检查对其诊断的不足。相关研究发现，植物状态患者和最小意识状态患者在接受听觉刺激过程中，其初级听觉皮质层两侧脑活动具有显著性差异。临床上有部分意识障碍患者因交流受阻对指令任务反应不佳常被误诊为植物状态，而通过功能磁共振检查发现，患者大脑对指令任务实际上仍有反应。
（3）单光子发射计算机体层摄影：检测脑血流灌注的主要手段之一，其主要原理是通过向静脉内注射分子量小、不带电荷且脂溶性高的显像剂，使其随血液循环通过血-脑屏障后滞留于脑组织间隙内，进而对特定区域的局部脑血流量进行成像显影。颅脑损伤后觉醒相关区域（如前额叶、丘脑、脑干等）的缺血性改变是机体发生意识障碍的重要机制。有研究发现，单光子发射计算机体层摄影的显像剂剂量与局部脑血流量呈正相关，可在一定程度上反映局部脑功能的状态。因此，单光子发射计算机体层摄影对于意识障碍患者的临床诊疗及预后评估具有重要价值。
（4）正电子发射断层显像检查：与功能磁共振检查在鉴别意识障碍类型方面具有相似作用。该检查可通过测量葡萄糖代谢水平来评估功能障碍程度及范围，还可通过γ-氨基丁酸A 型受体显像识别不可逆的神经元结构损伤，而评估残余或正在恢复的大脑皮质功能可通过检测对外部刺激的响应性来实现。
3.电生理检查
机体意识的产生主要与大脑皮质、丘脑以及脑干网状上行系统等结构紧密相关，电生理检查异常可提示患者意识水平及脑损伤严重程度。因此，神经电生理检查在意识障碍评估中具有重要价值。目前常用的电生理检查方法主要包括脑电图检查和诱发电位检查，前者包括定量脑电图检查、多导睡眠图检查以及经颅磁刺激-脑电图技术，后者包括体感诱发电位检查、脑干听觉诱发电位检查以及事件相关电位检查等。
（1）脑电图检查：反映大脑皮质功能改变的敏感性指标，也是评估大脑功能状态的主要依据，被广泛用于评估颅脑损伤、代谢性脑病和中毒性脑病等昏迷患者预后状况。相关研究表明，脑电图检查背景电活动异常改变与意识水平及脑损伤严重程度密切相关。
采用脑电图检查评估意识障碍患者预后时，主要以定量脑电图分析为主，可通过傅立叶快速变换模型将频率、波幅等参数具体量化，以绝对功率值、相对功率值、双频指数等指标对患者预后情况进行评估。其局限性在于对波形及相位等参数的转换性较差，因此对纺锤波昏迷或α昏迷等特殊类型昏迷模型，其分辨率表现欠佳。
有研究表明，规律性睡眠模式出现是重度颅脑损伤后昏迷患者预后良好的可靠指标，能间接反映大脑残余功能，协助对意识障碍患者进行预后评估。
鉴于脑电图主要反映大脑运动皮质电活动变化，而对运动皮质以外区域敏感性较差，并且还容易受药物及环境等因素影响，严重制约了其在意识障碍评估中的应用。经颅磁刺激-脑电图技术能在较大程度上解决该难题，该技术能借助脑电图的高时间分辨率特性记录单脉冲经颅磁刺激作用于特定脑功能区域后引发的皮质电活动，并能以诱发电位的形式呈现。
（2）诱发电位检查：能反映脑干、丘脑以及大脑皮质实际损伤情况，具有客观性强、不受睡眠及麻醉影响等优点。
体感诱发电位检查判断意识障碍患者预后状况的主要指标之一是N20。相关研究发现，双侧N20消失对预测缺血缺氧性昏迷患者不良反应发生的阳性率及特异性率均高达100%，对预测重度脑梗死昏迷患者不良反应发生的特异性率高达98.9%。双侧N20消失往往提示重型颅脑损伤后意识障碍患者预后状况严重不良，仅15%的患者经长期治疗后预后有所改善，然而双侧N20消失也并不绝对预示患者预后功能严重不良。
脑干听觉诱发电位检查主要用于评估意识障碍患者脑干（尤其是脑桥及中脑以下听觉通路）的功能完整性，相关研究发现，脑干听觉诱发电位传导通路异常改变对预测脑桥结构功能损伤程度具有极高敏感性。尤其是对于V 波消失的患者，约90%的该类患者将发生严重预后不良或死亡或长期处于植物状态。由于脑干听觉诱发电位评定结果容易受其本身传导通路损伤影响，因此在临床应用过程中也具有一定局限性。
此外，近年来研究还发现失匹配性负波对意识判断及评估也具有重要作用，如失匹配性负波可以反映大脑对变异刺激信号的自动处理功能，并能有效回避体感诱发电位检查及脑干听觉诱发电位检查对意识评估的局限性，失匹配性负波的出现往往提示昏迷患者仍有苏醒可能。
4.血清标志物检查
血清标志物检查评估是临床上动态监测相关疾病进展及预后的常规手段，具有敏感性强、操作简单等优点。研究发现，血清标志物特异性改变对意识障碍患者预后评估也具有重要参考价值。常用的预后血清标志物包括神经元特异性烯醇化酶、S100β等，其中S100β是目前较公认的中枢神经系统损伤的敏感标志物。相关研究表明，S100β的表达水平与患者昏迷程度及脑损伤程度具有正相关性，即血清中S100β水平越高，患者预后则越差，特异度达90%，灵敏度达70%。神经元特异性烯醇化酶是反映中枢神经系统缺血、缺氧以及创伤等急性脑损伤的另一灵敏性指标，神经元特异性烯醇化酶水平的高低可以直接反映神经元受损程度。同时，神经元特异性烯醇化酶的变化量也可以作为中枢神经系统损伤的定量指标。