七、肺癌的筛查
用CT 对肺癌进行筛查的争论仍在继续，一些人主张立即开始筛选，另一些人却认为这样做的好处没有得到证实。世界医学会议和一些著作讨论了CT 筛查肺癌的利弊，关于肺癌CT 筛查的有效性，既让人乐观，又让人质疑本文内容，包括肺癌筛查的背景、理论基础和以前的筛查试验结果，还包括关于CT 对肺癌筛查潜在的好处和风险的争论。有了这些信息，读者可以决定支持或者反对CT 筛查。
（一）筛查条件
有效地筛查一种特定的疾病，必须满足许多条件。2个主要条件是在疾病的无症状阶段能够被发现，出现早期症状时能实施有效的干预，从而改变疾病的最终结局。
肺癌筛查的目的，是因为大多数Ⅰ期肺癌是无症状的，据估计，大多数Ⅰ期肺癌在确诊时已经至少存在了4年。根据这些推测，肺癌满足筛查的第1个条件。
关于第2个条件，先前的Ⅰ期肺癌术后生存率研究显示：生存率在62%～82%之间变化。此外，对未进行手术的Ⅰ期肺癌的研究表明：生存率只有4%。这些研究似乎将支持第2个条件，即早期干预可以有效降低病死率，但是生存率与病死率是不等价项，并且第2个条件没有得到确凿的证实。
（二）CT 筛查
由于胸部X 线片未能有效地筛查肺癌，研究人员开始把低剂量CT 作为潜在的筛查工具。在一项由Kaneko 和他的同事们开创的研究中，3457例进行了低剂量螺旋CT 扫描，其中1369例是50岁或其以上的、每年大于20包吸烟史的男性。每个试验者都进行了胸部X 线片和胸部低剂量CT 扫描检查，低剂量CT 扫描检测到15个肺癌患者。在CT 检测发现的15例肺癌患者中，只有4例能在胸部X 线片上被发现。CT 也同样能检出较小的肿瘤。CT 检查发现的肿瘤的平均直径为16 mm，而胸部X 线检查发现的肿瘤平均直径是30 mm。总之，研究表明CT 发现的93%的癌症属于Ⅰ期，远远高于以前20%～25%有可能手术切除的癌症患者的百分比，这对低剂量CT 作为肺癌筛查手段起到了进一步推动作用。
第2个重要的早期研究是早期肺癌行动计划（ELCAP），它提供了令人鼓舞的关于低剂量CT 肺癌筛查的前景。该研究纳入了1000名60岁或其以上且至少有每年10包吸烟史的试验者。试验者均进行了胸部X 线片和低剂量螺旋CT 扫描的影像检查。在这项研究中，27例肺癌患者在低剂量CT 检查中被发现，7人在胸部X 线片中被发现。27例在CT 上发现的癌症患者中85%为Ⅰ期癌症。这些早期研究的事实表明，CT 比胸部X线片能发现更多的癌症和比较早期阶段的癌，说明CT 是肺癌筛查的可用的有效方法。
随后，一个使用低剂量胸部CT 筛查肺癌5年的前瞻性研究结果公布了。梅约医院收集了1520名50岁或其以上并且至少有每年20包吸烟史的试验者。5年CT 筛查研究表明，在试验者中3356个不确定的结节中确定了1118个（占75%）。被发现结节的大小如下：2038个（61%）是＜4 mm，1034个（31%）为4～7 mm，286个（8%）＞8 mm。在4年发病率筛选中，1683个结节被检出。被检出的结节，在回顾性分析中，847个结节在以前的扫描中是不存在的，836个结节在以前的扫描中是存在的。回顾性结节分析意味着25%（3356个中的836个）的结节在初次诊断中被漏诊了。
在66例试验者中检出了68个原发性肺癌，其中31例为已患肺癌，34例为新发肺癌，3例两者兼而有之。34例新发肺癌中的29例（85%）是非小细胞癌，17例（66%）是Ⅰ期肿瘤。被发现的68个肺癌结节占总发现结节的2%，同时66例试验者占试验者总人数的4.5%。全部结节中，结节为肺癌的可能性为1.2%（2509个中占31个），新发结节为肺癌的可能性为4%（847个中占34个）。尽管此项研究再次表明Ⅰ期肺癌检出增多，同时也指出了一些存在的问题，即在所有被检出的结节中大量的假阳性病灶，以及在高风险人群中较低的恶性病变患病率。
最近以来，Henschke 和同事报告了一些大的协作研究结果。这些结果表明，Ⅰ期肺癌有很高的发病率（85%）。此外，临床Ⅰ期肺癌试验者有一个预计为88%的10年生存率。生存率的提高是令人鼓舞的，但因为研究的重点不是病死率，所以这种争论并没有结束。回顾这些和其他研究的结果，一幅既包含肯定又有对低剂量CT 用于肺癌筛查质疑的图像展现出来了。(https://www.daowen.com)
（三）存在的益处和问题
以前的研究已经表明，与胸部X 线片相比，CT 可以发现更多的、较小的肿瘤，而且在较早的阶段可以检测到它们，希望通过有效的干预，早期发现以使肺癌病死率降低。
由于CT 筛查检测到大量的结节，能锁定最有可能产生阳性结果的靶结节比阳性数量更为重要。我们能够锁准适当的目标人群是另一个乐观的理由：以前的研究已经确定了一种目标人群，主要根据年龄和长期吸烟史，然而一些研究为了对肺癌目标人群进行更好的筛查，已经发现并正在血、痰、尿中寻找生物标志物。一项研究观察了呼出气冷凝液对肺癌的检测，如果这最终被证明是有效的，它将被纳入肺活量的测量中。随着筛查人群具有更有效的靶向目标，降低假阳性检查的数量是可行的。
另一个乐观的理由是可以对结节及它们恶性度的风险进行分层。亨施克和他的同事，以及米德休恩博士和他的同事的研究已经表明，结节＜5 mm，恶性的可能性较小，即使在高危人群中也极少超过1%。此外，即使这些小结节被证明是肺癌，大多数仍然是Ⅰ期癌症。虽然结节仍然需要随访，但不太积极的随访是可行的。
更好的工具可用来评估较大的不确定性结节手术切除的范围。这些工具在降低发病率和与手术相关的病死率上是重要的。CT 结节增强检查和正电子发射断层扫描（positron emission tomography，PET）可以用来评估这些结节。CT 增强的研究表明，在造影前和造影图像增强最大对比度可用来判断病灶良恶性，当一个结节增强小于15 Hu，结节是良性的可能性有98%。对良恶性结节的诊断，以往的PET 研究显示出高灵敏度（约90%）和特异性（约85%）。结节增强CT 和PET 已被证明在降低良性活检标本的数量上是有效的。肿块质谱分析和其他工具正处于研究中，它们也有望降低良性活检标本的出现。
在筛查图像上也可能有意外的发现，它们也能降低病死率。在梅约医院CT 筛查研究中，13例肺外恶性肿瘤和138例腹主动脉瘤被发现。腹主动脉瘤筛查已被发现是有效的，并希望通过肺癌CT 筛查中的意外发现降低整体病死率。
最后，还有公众对肺癌筛查的需求。一项调查表明，公众对肺癌筛查的积极性并没有因假阳性结果或可能导致不必要的治疗而减弱。在知情同意的前提下，如果公众知道筛查手段的局限性而仍然希望继续，难道应该拒绝他们筛查吗？
以前的研究已经表明，CT 有能力检测出更多的肺癌症和较小的肺癌，并且与胸部X线片相比较能在癌症早期就检测到。问题是，CT 与胸部X 线片相比是否在降低肺癌病死率上也有所提高。由长谷川和同事研究的61例CT 已检出肺癌中，19例（31%）被发现是高分化腺癌。所有这19例癌均为Ⅰ期，并且这些癌症的平均倍增时间为813 d 或约2.25年。以这个速率倍增，约经过16年，它将会从一个3 mm 的肿瘤达到15 mm 大小。由于CT 检出肿瘤的最小直径是3 mm，对于可以存活16年的吸烟者，高分化腺癌生长到15 mm 的可能性是什么？根据国家健康访问调查，平均预期寿命在75岁的男性吸烟者，由于吸烟的并发症如慢性阻塞性肺病、血管疾病和食管癌等使其平均寿命比预期至少减少5年，而不是因为肺癌减少寿命。对于这样的缓慢生长的肿瘤提出的问题是，患者是因为这些癌症而致死亡，还是其他因素而致死亡，这还不清楚。
在另一个由Sone 和他的同事们进行的研究中，使用移动的CT 扫描仪筛查吸烟者和不吸烟人群，肺癌的发病率分别为吸烟者0.52%和非吸烟者0.46%。这些相似的发病率引发的问题是，从不吸烟者和吸烟者中检出的癌症类型是否相同，而且结果相似。换句话说，这些是被过度诊断的癌症吗？这个问题最近在相关的研究中被提出，这表明吸烟者和不吸烟者之间癌症发病率相似，但在死亡组中其细胞类型和分期有一个显著的差异。与吸烟者相比，非吸烟者支气管肺泡癌和高分化腺癌占很高的比例，并且更多的是Ⅰ期癌症。吸烟者的病死率和不吸烟者是相似的吗？如果不是，这将是过度诊断。
另一种方式解释：如果过度诊断是存在的，将有希望看到被发现的Ⅰ期癌症患者数量增加，癌症患者可切除率增加、生存率增加，癌症患者总人数增加。由于过度诊断，会有相同数量的晚期癌症被查出，所以并没有降低肺癌总的病死率。这些发现在梅约20世纪70年代评价胸部X 线片筛查的肺部项目参与者的随访中也有显示。这项研究中可能存在过度诊断，虽然CT 筛查的研究数据比较有限，但有研究结果显示了这些CT 筛查可能存在过度诊断。
虽然研究结果已经表明，CT 检测出的癌症均较小且总体而言在早期阶段，仍然存在一个问题：侵袭性癌症的子灶能否早期就被发现而进行有效的干预。根据德维塔和他同事们的估计，肺癌患者的平均“寿命”为10.5年。在5年内，一个典型的肺癌的直径约为0.4 mm，仍低于CT 图像的识别能力。经过7.5年后，肿瘤的直径约为4 mm，CT 检查能够显示它，此时，肿瘤到达其预期寿命的3/4，但在疾病的发展过程中可能由于发现太晚而不能改变较恶性的肿瘤的最终结果。虽然CT 能检测出4 mm 的结节，但大多数研究表明，CT 筛查检测出肺癌大小接近10 mm。根据德维塔和其同事的数据，这对应于约8.5年的肿瘤年龄。