肺癌外科治疗的基本手术方式
（一）开胸手术
1.手术切口的选择
小细胞肺癌外科治疗与非小细胞肺癌手术治疗的切口是一样的，常见手术切口有：①后外侧切口；②前外侧切口；③腋部小切口；④保留侧胸壁肌肉的切口；⑤胸骨正中切口及其演变；⑥横断胸骨的开胸切口（双肺病灶的切除）。
进胸的最佳入路取决于如下几个因素：①骨骼解剖；②病灶的位置及范围；③肺门的位置；④手术目的。
（1）后外侧开胸术：经后外侧开胸术是胸科最常用的开胸入路。采用这种切口可以完成任何一种肺切除术，因此被广泛采用。患者为侧卧位，切口的定位标志包括脊柱和肩胛骨。自肩胛骨内侧和脊柱连线的中点经肩胛下角下方一横指至腋前线作弧线切口线，根据习惯及手术难易决定切口长度的选择。切开皮肤和皮下组织，断开背阔肌。切口前端，一般保留前锯肌、游离胸壁、前锯肌和背阔肌之间的深肌膜；要沿胸壁斜行分离，避免切断前锯肌纤维。后端取决于切口长度，可能需要断开斜方肌和菱形肌。行胸壁手术或后入路行肺尖肿瘤切除术，尤其注意要将肩胛骨从胸壁提起。用直角拉钩将肩胛骨提起，用手触摸数清肋骨。
（2）经腋下开胸术（保留胸肌）：大部分的肺切除术，都可以选择经腋下切口取代后外侧切口。这一切口有如下优点：①大部分胸肌得以完整保留；②开关胸更简单快速；③相对更美观。此切口采用双开胸器，切口暴露充分，术野良好，不离断胸背部肌肉，术侧上肢活动多无影响，术后卧位时不压切口，易愈合，一般将其作为胸外科手术的常规切口。患者取侧卧位，以支架固定，将肘向头端拉，展开腋窝。身体向后倾斜，以更好地显露前外侧胸壁。此入路皮肤切口无论垂直或斜行均可沿腋前线指向髂前上棘切开5～7 cm，一般切口中点选在男性平乳水平或第4、第5肋间。分离皮下组织后，剥离胸大肌，显露前锯肌的前缘。一般还要处理胸小肌以显露前锯肌的肌齿。
（3）前外侧切口：由于早期小细胞肺癌分期较早，手术难度不大，有些医院多采用此切口。此切口也是沿着外侧切口线在肩胛骨前确立切口长度，多经肋间进胸腔，进行手术操作。
2.手术术式的选择
小细胞肺癌的手术仍以肺叶切除，纵隔淋巴结清扫为主。肺叶切除仍然是标准切除方法，它是解剖性切除并确保了叶支气管周围淋巴结的清扫，提供了准确分期依据并达到局部防治的目的。
（1）右肺上叶切除：右上叶肺动脉寻找的标志为奇静脉。切开奇静脉下的纵隔胸膜，显露尖前段动脉，予以游离、结扎、切断。将右肺上叶推向后方，解剖上肺静脉，将其尖前、后支切断。注意另一分支为中叶静脉，不能损伤。暴露斜裂，在横裂根部剪开脏层胸膜，解剖出由肺动脉主干发出上行的后支动脉，并离断之。托起右肺上叶，将上叶支气管离断，分离时须防止损伤邻近的中、下叶动脉。右上叶支气管较短，注意勿损及右主支气管。
（2）右肺中叶切除：在斜裂和横裂交界处暴露右肺动脉，其向内发出的2个分支即为中叶内外段动脉，予以结扎、切断、缝扎。将中叶向上翻转90°，处理中叶静脉，防止损伤上叶的分支。分离中间支气管附近的淋巴结，切断和缝合中叶支气管。因它与背段支气管发自同一水平，缝合时不能过于靠近中叶开口部分。如肺裂不全，可将切断后的支气管作牵引，麻醉机加压使余肺膨胀，在叶间隙显示清楚后再予分离。
（3）右肺下叶切除术：分离斜裂胸膜，暴露肺动脉。背段动脉位于背段支气管的前上方，并与中叶动脉相对，将其切断、结扎。基底段动脉位于基底段支气管的外前方，它的总干较短，宜在远端暴露其4个基底段分支，分别切断、结扎，要注意防止损伤中叶肺动脉。暴露肺动脉，将下叶推向前方，游离下肺韧带，暴露下肺静脉，并予切断、结扎。若下肺静脉较短，可在总干结扎后再将远端分支予以切断、缝扎。将肺裂充分切开，解剖支气管到中叶支气管开口平面，先将背段支气管切断、缝合，然后在中叶开口水平下切断基底段支气管。也可在对中叶支气管的良好保护下，将下叶支气管一起切断、缝合。
（4）左肺上叶切除术：将左肺上叶拉向前下方，切开主动脉弓下的纵隔胸膜，暴露左肺门上方的肺动脉。肺动脉到上叶的分支有4～7支，最上方为尖后支，予以切断。再将肺叶推向前上方，分别游离切断前支及舌段支将肺向后上方牵拉，暴露肺门的前方，处理上肺静脉。为便于在切断上叶支气管时能窥见肺动脉主干，处理宜在肺门后方进行。用手指挡住肺动脉主干后，在上叶段支气管水平近侧切断、缝合上叶支气管，防止损伤下叶支气管。
（5）左肺下叶切除：切开肺门后方胸膜，解剖斜裂，暴露下叶背段及基底段动脉，分别予以切断、结扎。将下叶推向前方，分离下肺韧带，暴露下肺静脉，将其切断结扎。切断下叶支气管时，同样要防止损伤上叶支气管。较安全的方法是先切断、缝合背段支气管，然后处理基底段支气管。
3.肺段切除术与肺楔形切除术
解剖性肺段切除术或肺楔形切除术的指征为：①患者高龄或低肺功能，或有行肺叶切除术的主要风险；②CT 提示肺内周围型病变（指位于肺实质外侧1/3），病变直径≤2 cm，并具备以下1个特征：病理证实为腺癌；CT 随诊1年以上高度可疑癌，CT扫描提示磨玻璃样影中实性成分≤50%；③切除肺组织切缘距离病变边缘≥2 cm 或切缘距离≥病变直径，术中快速病理为切缘阴性；④在决定亚肺叶切除术之前，应对肺门和纵隔淋巴结进行系统采样。
（1）肺段切除术：对局限于一个肺段的病变，可行肺段切除。其优点是可最大限度地保留健康肺组织，肺功能损失小，手术创伤小。其缺点是操作复杂，若病例选择不当，操作不熟练，术后并发症多，结果反不如肺叶切除术。故可行肺段切除，又可行肺叶切除者，多采用肺叶切除。肺段切除术对初学者来说宜取慎重态度。
肺段切除术，是依据每个肺段均有其固有的支气管、肺动脉、肺静脉，因而是组成肺叶的一个解剖单位。肺段切除术，是将肺段动脉、静脉及支气管解剖切断，将肺段钝性加锐性剥脱。除右下叶背段的段间静脉需一并切除外，其他肺段切除术应将段间静脉保留于所留的肺段的段面上。目前，常用的是下叶背段、左上叶尖后前段、左上叶舌段切除术。(https://www.daowen.com)
（2）肺楔形切除术：在肺轻度充气或萎陷的情况下，用长钳按楔形钳夹距肿块1 cm 区域的肺组织。在每侧2把长钳之间，用电刀或刀切除肿块及其邻近肺组织，残端切面采用交叉褥式缝合缝闭之。待肺充气扩张时，观察切缘有无漏气或渗血，并给予相应的处理。也可采用支气管缝闭器呈楔形夹住并切除病变肺组织。
（二）淋巴结清扫
根据肺癌淋巴结清扫方式与范围的不同，目前常将肺癌淋巴结清扫分为以下类型：系统性淋巴结清扫、选择性淋巴结活检、系统性采样、肺叶特异性系统性淋巴结清扫、采样、扩大性淋巴结清扫。研究表明，对于术中采样确定无纵隔淋巴结转移的T1、T2期肺癌患者，行纵隔淋巴结清扫与纵隔淋巴结采样远期生存效果相似。
研究发现，不同位置肺叶肺段的肿瘤存在不同的淋巴结转移途径，进而提出了根据肿瘤位置特异性行肺叶特异性淋巴结清扫。有临床研究表明，肺叶特异性淋巴结清扫术后局部复发率与系统性淋巴结清扫类似。此外，使用淋巴结示踪技术确定可能转移、需要清扫的淋巴结，可以优化清扫范围，实现清扫的精准化。目前，常用的方法主要包括术前99mTc 标记硫胶体、锡胶体淋巴结闪烁判定法，以及术中使用生物活性染料，如吲哚菁绿、放射性核素法和近红外线法。但上述方法准确性尚低，且程序复杂、费用高昂，限制了大规模的应用。
（三）VATS
大量研究表明，与传统开胸手术相比，VATS 手术可明显减少对患者胸壁结构的创伤，减轻术后疼痛，从而明显降低疼痛引起的心肺功能负担，利于患者术后恢复。随着VATS成像系统的不断改良，可旋转镜头的出现，胸腔镜不仅可以放大操作术区，更给术者提供了更加广阔的手术视野，更加清晰地显示气管、血管、神经、淋巴结及其比邻关系，从而使手术更加精细、安全。VATS 手术在清扫淋巴结效果上不亚于开胸手术，甚至优于开胸手术。VATS 手术创伤小、恢复快，长期生存效果与开放手术相似，目前已成为早期肺癌的标准外科手术方式。
1.手术切口
胸腔镜肺叶切除术因切口数量的不同，主要分为3孔VATS、单操作孔VATS（SUPVATS）、单孔VATS（SP-VATS）及多孔VATS（4孔及以上），所有操作均在胸腔镜下完成，不撑开肋骨，实施解剖性肺叶切除和淋巴结清扫或采样。VATS 切口设计一方面要求能够探查、处理整个胸腔；另一方面还要避免手术器械之间的相互干扰，便于操作。
3孔VATS 作为经典胸腔镜设计方案，更符合VATS 特点，操作简便易掌握，目前应用最为广泛：腔镜孔多选在腋中线偏前第7肋间（1.5 cm）；主操作孔以腋前线为中心，上、中叶切除在第3肋间，下叶在第4肋间（3 cm）；副操作孔多在腋后线偏后第8、第9肋间（1.5 cm）。
SUP-VATS 又称2孔VATS，一个为腔镜孔（同3孔VATS），另一个为操作孔，多选在腋前线与腋中线间第4、第5肋间（3～5 cm），所有操作均在操作孔下完成。SUPVATS 可用于肺下叶周围型肺癌且肺裂发育好的患者，肺良性肿瘤为最佳选择。优点：①灵活应用腔镜孔与操作孔可以解决实际操作中切割缝合器因角度而操作困难等问题；②使用可旋转的内镜切割缝合器、双关节钳及交替长短、弯曲度不同的器械，能减少器械之间的干扰；③观察孔大小以能紧密固定住Trocar 为宜，可避免操作过程中反复旋转对肋间神经的损伤；④使用超声刀完成淋巴结清扫，可避免电凝损伤支气管动脉及烟雾对术野的干扰。
SP-VATS 只有1个手术切口，多选在腋前线与腋中线间第4～6肋间（3～5 cm），所有器械均经此孔完成操作。SP-VATS 早期主要用于胸外伤、气胸、脓胸、手汗症等的治疗及高危患者的手术活检和分期。由于SP-VATS 难度大，目前缺乏前瞻性随机多中心临床研究，其推广仍面临许多问题，如器械之间的相互干扰、靠近背侧或膈肌附近病灶显露差、隆突下淋巴结清扫较困难、电刀或电凝产生的烟雾不能排出等。
2.手术方式
解剖性肺叶切除是目前VATS 肺叶切除的公认标准。由于不同术者操作习惯的不同，具体手术方式也各具特色。一种为经肺裂操作模式：先打开肺裂，经肺裂间肺实质显露肺血管，随即处理肺动脉、静脉，最后处理支气管，完成解剖性肺叶切除。但该术式并不适用于多数尤其是肺裂发育不良的患者，且术中出血及术后肺漏气发生率高。另一种是避开肺裂操作模式：先避开发育不全的肺裂处理肺门结构，最后再处理发育不全的肺裂。刘伦旭等在此基础上创立了单项式肺叶切除术，即在胸腔镜下首先处理肺门组织及肺门的血管和支气管，单一方向层次推进，下叶切除由下向上推进，上叶和中叶切除由前向后推进。此种术式易于学习和掌握，目前广泛使用。还有一种融合以上手术方式的杂交式操作模式：在术中根据病灶解剖情况采取最安全合适的手术方法，多用于局部晚期病变较复杂的患者。
肺段切除术多适用于不能耐受肺叶切除术者，如高龄、心肺功能较差、合并心血管系统疾病等，部分早期周围型肺结节可考虑肺段切除，但肺段切除操作比肺叶切除更复杂，VATS 术前精确定位仍是需要解决的难题。
支气管袖式成形术一直被认为是一项高难度、高风险，对术者要求极高的手术方式，VATS 用于支气管袖式成形甚至是不可能的，多数医疗中心多选择常规开胸术式。但随着腔镜设备、手术器械的改进及腔镜下吻合技巧的改良，越来越多的医疗单位开始尝试与探索VATS 支气管袖式成形术。
（四）达芬奇机器人辅助胸外科手术
达芬奇机器人辅助胸外科手术（robot-assisted thoracic surgery，RATS）可谓精细微创外科的极致，其双目成像系统可以给术者提供一个高清裸眼三维图像，图像放大倍数可达10～15倍；机械臂固定镜头后，由术者操作镜头移动、变焦，成像稳定性强。手术机械臂末端关节具有7个自由度及转腕功能，器械拥有特殊设计的腕关节，可以如同入手一样做出屈伸和旋转动作，旋转范围可达540°，是入手的3倍，利于在狭小空间的操作；机械臂可以完全滤除入手的抖动，对分离气管、血管与处理血管周围比邻组织、清扫淋巴结更加便利。RATS 在手术出血量、操作时间方面均可与VATS 手术类似，部分甚至优于VATS 手术，同时淋巴结清扫范围也可以达到开放手术的效果。新一代达芬奇机器人支持单孔技术、FireFly 荧光显影，并将超声、CT 等影像信息融合于手术操作中，未来RATS 将进一步融合全息投影、三维目镜、语音声控及AI 辅助等最新人类科技成果，在肺癌的外科治疗方面更加便捷和微创化。