四、围术期处置

四、围术期处置

对影像学、支气管镜或痰细胞学等检查诊断为肺癌或高度疑为肺癌，初步判断可接受手术治疗，若患者接受医师的建议，即可开始进入围术期的术前准备阶段。

（一）术前处置

（1）肺癌患者的术前评价，应综合评价其全身状态，包括体质、营养状况、既往病史以及有无伴随其他系统性疾病等。

（2）围术期的并发症随患者年龄的增加而增加。没有合并其他伴随病时，高龄并非手术的禁忌证。70岁以上的Ⅰ、Ⅱ期肺癌患者，80岁以上的Ⅰ期肺癌患者可安全地接受肺叶切除或楔形切除，但全肺切除则要十分慎重。

（3）呼吸道准备：对有长期吸烟史，合并有程度不等的慢性支气管炎、肺气肿的患者，首先应劝其戒烟；对反复咳黄痰或脓痰，胸部X 线片显示肺部有阻塞性炎性改变或肺不张时，应给予有效抗生素积极进行抗感染治疗（有条件时应做痰细菌培养+药敏实验，以指导用药），力争在手术前使肺内炎症得到有效控制；也可应用抗生素或其他药物雾化吸入局部治疗对肺部病变不能除外肺结核或可能有肺癌并存肺结核者，应在术前给予10～15 d 保护性的足量正规抗结核治疗，以免术后机体免疫功能降低时造成较严重的结核复燃或播散。鼓励指导患者进行有规律的循序渐进的呼吸循环功能训练，如深呼吸、咳嗽和爬楼梯等。

（4）心血管准备：对有高血压、冠心病、心律失常（频发房性期前收缩或室性期前收缩）、陈旧性心肌梗死、束支传导阻滞等病史的患者，应视不同情况给予适当的对症处置，以降低手术风险。肺癌术后最常见的并发症为心脏并发症，心肌梗死是肺切除围术期死亡的第二常见原因。肺癌患者术前均应进行心电图检查。

1）有心脏杂音的肺癌患者术前应行超声心动图检查。

2）6周内发生的心肌梗死不宜行肺切除术。

3）6个月内的心肌梗死可考虑肺切除术，但应仔细评价心功能情况。(https://www.daowen.com)

4）冠状动脉旁路手术后的患者并非肺切除的禁忌证，但应仔细评价心功能情况。

5）冠状动脉造影如果发现有意义的病变，肺切除前应先行冠状动脉旁路手术。

以前没有心脏病病史的无症状患者，心肌梗死的发生率为0.1%。肺癌伴有冠心病和高血压患者，虽非手术绝对禁忌证，但应谨慎对待。可与心血管医师协作进行术前治疗，对不稳定心绞痛患者必须进行控制。有心肌梗死史者须经治疗控制3个月以上，心电图显示除梗死区外无严重心肌缺血表现、心功能良好时，方可考虑施行手术治疗。伴有完全房室传导阻滞或来自心肌病的多源性心律不齐以及多发性室性期前收缩者，一般不能耐受手术。高血压病患者需经规范治疗使血压接近正常范围时方能考虑手术。

（5）对合并有其他重要器官疾病者，如糖尿病、甲亢、肝肾功能异常等，应积极控制，使其基本达到手术条件后，方可施行手术。

（6）肺功能测定：肺功能测定对于施行肺部手术是一项重要的必不可少的检查，它对估计患者术前肺功能的实际状况，判断该患者可否承受开胸手术，预计可能接受肺组织切除的最大范围，以及决定合理的手术方式（肺叶切除、袖式切除、肺段切除或全肺切除等）有重要的意义。

（二）术中监测

对于开胸手术的患者均应给予术中心电、心律、呼吸、血压、血氧饱和度以及血二氧化碳含量等基本指标的监测。有条件的还可行桡动脉插管监测动脉血压和血氧饱和度等，以及中心静脉插管监测中心静脉压等。对有糖尿病的患者术中须监测尿糖和血糖。术中出现心律不齐、期前收缩、血压不稳、血氧饱和度下降等情况时应及时处理，必要时请心内科医师协助处理，以保证手术能正常进行和术中安全。

（三）术后护理

肺切除术后的患者应送入加强治疗病房（intensive care unit，ICU）治疗和护理。尤其是对高龄患者，有心肺功能不全、心律不齐、高血压、冠心病等较严重并发症的患者。部分低肺功能患者术后自主呼吸不能达到正常血氧饱和度范围时，尚需呼吸机辅助呼吸。一般术后使用有效抗生素5～7 d；持续低流量吸氧或间断吸氧3～5 d；注意加强呼吸道护理，术后第1～3 d 应给予雾化吸入，鼓励患者咳嗽咳痰，必要时可用支气管镜吸痰。注意观察胸腔引流管是否通畅、引流液的颜色和每日量。一旦发现胸腔积液颜色较深或量多时（一般术后胸腔积液在最初24 h 不超过300～500 mL），要密切观察每小时流量，同时检查血及胸腔积液的血红蛋白含量，拍床旁胸部X 线片等，一旦诊断为胸内出血，视其情况及时处理，必要时开胸止血。胸腔积液颜色和量正常时，可在术后48～72 h 后拔管。大多数患者在术后第2 d 即可下床活动。