三、手术步骤

三、手术步骤

1.体位和切口选择

（1）体位：患者采取左侧卧位，肩下垫枕。

（2）观察口：右侧第8肋间腋中线，长度1.5 cm。

（3）操作口：右侧第5肋间腋前线，长度4 cm。

（4）辅助操作口：右侧第8肋间肩胛下角线，长度1.5 cm。

2.手术步骤

（1）将右肺下叶牵向头端，切断下肺韧带，直至下肺静脉下缘并游离之。同时完整摘除第9组淋巴结。

（2）将肺组织牵向前方，充分打开肺门后方纵隔胸膜，切断伴行支气管上下缘的支气管动脉。继续向上，打开肺门后方纵隔胸膜至奇静脉弓下。

（3）用卵圆钳将肺组织牵向后方，显露肺门前方，在肺静脉与膈神经之间以电凝钩打开肺门周围胸膜，充分打开肺门前方纵隔胸膜。

（4）游离肺静脉周围结缔组织。先从上叶静脉和中叶静脉之间的间隙内游离中叶静脉上缘，打开右肺中叶静脉外鞘，尽可能显露足够长度。然后将右肺中叶提起，游离中叶肺静脉下缘。(https://www.daowen.com)

（5）将中叶、上叶肺组织牵向前方，游离叶间裂内肺动脉，显露中间段动脉，并向后打开上斜裂。

（6）游离中叶静脉、上叶静脉之间间隙至中间段动脉，建立前肺门至中间段动脉隧道，用装有蓝色钉仓的内镜直线型缝合切开器切开分化不全的水平裂。

（7）将中叶肺组织牵向下方，完全游离中间段动脉，用装有白色钉仓的内镜直线型缝合切开器切断之。

（8）将肺组织牵向头端，掏过右肺下叶静脉后方，用装有白色钉仓的内镜直线型缝合切开器切断右肺下叶静脉。

（9）清晰显露中叶静脉全貌，以直角钳掏过中叶静脉后壁，用装有白色钉仓的内镜直线型缝合切开器切断中叶静脉。

（10）清扫隆突下淋巴结，将右肺下叶牵向前方，提起食管表面纵隔胸膜，首先游离隆突下淋巴结食管侧，切断供应淋巴结的小血管，直至显露左主支气管侧壁；然后提起隆突下淋巴结，钝性结合锐性游离淋巴结，自下肺静脉开始，向前经心包后方，向上到达支气管下缘，清除全部淋巴结。

（11）将肺组织牵向头端，游离中间段支气管至足够长度，用装有绿色钉仓的内镜直线型缝合切开器夹闭中间段支气管，通气确认上叶可以充分复张后切断右肺中间段支气管。

（12）将切除的肺叶装入无菌手套内取出。

（13）清扫上纵隔淋巴结：沿迷走神经前方、奇静脉上缘和上腔静脉后缘做三角形切口，打开上纵隔胸膜，先从后方开始游离，清晰显露气管侧壁，达到骨骼化；然后将上纵隔淋巴结和周围脂肪组织向后牵开，游离上腔静脉后方；再从奇静脉弓上钩起气管支气管分叉处纤维结缔组织，将整块组织从气管支气管分叉处游离起来。将整块组织提起，向头端游离至迷走神经与右侧锁骨下动脉交角处，完整清除上纵隔淋巴结及脂肪组织。