肺癌预后和预测

肺癌是当今世界上发病率及病死率最高的恶性肿瘤，其中非小细胞肺癌（NSCLC）占75%以上，是造成肺癌相关死亡的主要原因，即便是病理证实为ⅠA 期的NSCLC，5年生存率也仅为73%。根治性外科手术仍然是临床早期（Ⅰ期与Ⅱ期）NSCLC 最主要的治疗手段，也是患者能否获得治愈的关键。但是肺癌的治疗效果远远不及同样以根治性手术治疗为主的结肠癌和乳腺癌，后两者5年生存率高达91%与98%。这个现象说明了在用的TNM 分期系统并未能很好地预测肺癌的预后，更多更细化的预后因素需要进一步探讨。

虽然不同的研究人群可以部分解释为什么早期肺癌的治疗效果比其他实体肿瘤差的现象，但根本的原因是肺癌的生物学行为比其他实体肿瘤更具侵袭性，许多肺癌患者在诊断之时往往已经发生临床微转移。目前唯一一项肺叶切除与局限性切除（肺段或楔形切除）治疗Ⅰ期NSCLC 的随机对照研究也验证了以上观点，该研究发现接受肺叶切除术的患者局部复发率要明显低于接受局限性切除术的患者。基于这项研究的结果，根治性肺叶切除术仍然是临床早期肺癌手术治疗的“金标准”，因其可以最大可能地切除病灶及临床微转移灶，又最大可能地保留正常的肺功能。可惜这种“一刀切”的策略，其实是因为目前没有有效的影像学或病理学方法可以准确地发现这些临床微转移灶的无奈选择。另一个类似的现象是，尽管知道Ⅰ期NSCLC 的预后欠佳，但是多个国际多中心临床研究均证实辅助化疗不能为这部分患者带来生存获益，仅在亚组分析里发现微弱的生存优势。因此，MCCN 指南中并不常规推荐Ⅰ期NSCLC 术后患者接受辅助化疗。同理，这种“一刀切”的做法也是受限于未能发现高危人群的结果。因此，寻找与肺癌预后相关的临床病理因素，把预后差的患者挑选出来接受更为激进的根治性手术或辅助治疗，同时对预后佳的患者采用相对保守的治疗手段，或许可以既提高肺癌的治疗效果，又避免“一刀切”做法导致的过度治疗，达到真正意义上的“个体化”治疗。(https://www.daowen.com)

第7版肺癌TNM 分期系统从2009年沿用到现在，第8版新分期系统从2017年开始启用。不难发现，更新的分期内容其实并不多，更为精准的预后预测依然没有达成。因此，已经有很多学者提出这样的疑问，下一版的TNM 分期系统是否应该加入新的预后和预测因素，例如病理学亚分型、分子生物学标志物等以完善目前的分期系统的不足？以下我们带着这个疑问，回顾一下可能有预后和预测价值的标志物。