颈动脉粥样硬化
动脉硬化是全身性的疾病，为脂质在动脉内沉积，后形成动脉粥样斑块，进而引起动脉内膜和中膜发生改变，导致管腔狭窄。动脉斑块是颈部动脉粥样硬化（neck artery atherosclerosis，NAA）的表现，好发于颈总动脉分叉处及颈内动脉起始部。目前，认为其与缺血性脑卒中的发生密切相关。
【病因】
常见的危险因素有高龄、吸烟、高血压、高脂血症、糖尿病、高同型半胱氨酸血症。
【病理】
粥样斑块病变早期向外增生，逐渐进展为向内增生，侵犯动脉管腔，引起狭窄。斑块易形成于颈总动脉分叉处。根据AHA指南分为Ⅰ～Ⅵ型：
Ⅰ型：初始病变，肉眼无阳性表现，镜下可见少许含脂滴的泡沫细胞。
Ⅱ型：肉眼可看见脂纹，镜下见大量的巨噬细胞。
Ⅲ型：为Ⅱ型和Ⅳ型中间病损状态。
Ⅳ型：为粥样硬化瘤，已有明显脂质核心。
Ⅴ型：纤维粥样硬化斑块，伴脂质核心为Ⅴa型，脂质核心伴明显钙化为Ⅴb型，少量或无脂质核心为Ⅴc型。
Ⅵ型病变是在Ⅳ和Ⅴ的病损基础上的复杂病变，伴溃疡形成Ⅵa型病变，伴斑块下出血为Ⅵb型病变，伴血栓形成Ⅵc型病变。
上述斑块中，稳定斑块包括Ⅰ～Ⅴ型（含亚型），易损斑块包括Ⅵ型（含亚型）。
【临床表现】
（1）短暂性脑缺血发作（TIA）：突然起病，迅速出现对侧肢体无力或偏身感觉障碍、同侧黑矇。症状一般持续10～15min，可在1h之内恢复，最长不超过24h。可以完全恢复，不留神经功能缺损。
（2）缺血性卒中：为大脑中动脉或大脑前动脉缺血，或分水岭梗死。可出现偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、失语，严重者可有意识障碍。
（3）眼部缺血综合征：老年患者多见。出现一过性黑矇（突发无痛性单眼视力丧失，持续数秒至数分钟，发作后视力可恢复正常，是同侧颈动脉狭窄的较具特征性的表现）、低灌注视网膜病变（眼部长期慢性灌注不足引起，患者自觉视力下降）、眼前节缺血综合征（角膜上皮水肿，房角新生血管形成，晚期出现晶状体浑浊）。
【影像学表现】
1. MRI表现
（1）动脉粥样硬化斑块组织学分型在MRI的表现如下：
①组织学上Ⅰ、Ⅱ型无法与邻近正常血管壁区分开。
②组织学上Ⅲ型指管壁轻度弥漫性或偏心性增厚，并含有细胞外脂质池，表现为T1WI和PDWI局部轻度高信号。
③组织学上Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型包含有一个脂质或坏死核，T1WI为高或等信号，PDWI为高或等信号，T2WI信号不定，信号高低应参考周围邻近组织。
④Ⅴb型斑块有明显的钙化，MRI上可检出，在所有加权像上表现为不规则低信号。
⑤Ⅴ～Ⅵ型有纤维斑块，通常造成中度到重度狭窄。(https://www.daowen.com)
（2）斑块成分的定性
在各序列上，斑块的成分不同，其信号不同。故MRI可以检测纤维帽下的斑块成分，一般常将斑块信号与胸锁乳突肌相比，斑块成分信号如下：
①脂质坏死区：T2WI呈低信号，T1WI呈高信号。但也有人认为其于T1WI、PDWI呈等高信号。
②斑块内出血：斑块内出血分为新鲜、近期和陈旧出血。新鲜出血（＜1周）相当于亚急性脑出血早期，其于T1WI/TOF图像呈高信号，T2WI/PDWI呈等或低信号。近期出血（1～6周）相当于亚急性脑出血晚期，在T1WI、T2WI、TOF和PDWI上均为高信号。陈旧出血（＞6周）相当于慢性脑出血晚期，在各图像上均为低信号。斑块内红细胞外渗或铁聚集表明斑块不稳定。
③钙化：斑块内或近纤维帽的钙化结节会凸向腔内，可引起纤维帽的破裂。表面的钙化比斑块深部钙化更难辨认，但发现和诊断的意义更大。因为血管腔旁的钙化于TOF、T1WI、PDWI、T2WI为低信号，故黑血序列上很难和血管腔区分开。而亮血TOF技术有助于此类钙化的确定。
④疏松间质：T2WI、PDWI呈高信号，T1WI呈等低信号，TOF图像呈等信号。
⑤致密纤维组织：T1WI、PDWI和T2WI呈等信号，TOF图像呈低信号。
⑥如注射超顺磁性氧化铁粒子（superparamagnetic iron oxide particles，SPIO），其最终会被巨噬细胞所摄取，因此该方法可对充满巨噬细胞的斑块成像，而此类斑块较易破裂。
⑦粥样硬化斑块血管新生的程度可以通过对比增强来进行定量评价，其可能与斑块的脆性或破裂相关。
（3）准确评价纤维帽状态
纤维帽的表现可分为：
①纤维帽完整且厚，表现为TOF图像上邻近于管腔的均匀连续的黑带，TOF、T1WI、PDWI和T2WI管腔光滑。
②纤维帽完整但薄，表现为TOF图像上无法清楚显示的、邻近于管腔的均匀连续的线影，仅显示管腔光滑。
③纤维帽破裂，表现为TOF图像邻近管腔的均匀连续的黑带消失或已破坏，而是出现邻近管腔的高亮信号。
2. 超声表现
颈动脉粥样硬化斑块形成的表现为内膜、中膜厚度≥1.5mm，凸向管腔内，或者局部内膜增厚大于周边内膜中膜厚度的50%。超声可显示斑块的部位、范围、形态、声学特征（脂质软斑块：低回声；钙化硬斑块：强回声伴声影；纤维性斑块：中等回声；溃疡性和混合性斑块：不均质回声）、大小及表面纤维帽等信息。注意提示声影的范围，因为严重的斑块钙化可能遮盖其后方的重度狭窄。使流腔减少的斑块伴有大的透声区，可能提示由斑块内出血或退变引起的斑块不稳定。
3. CT表现
软斑，丰富脂质核心，CT＜50Hu；混合斑，斑块不均匀密度，CT值为50～119Hu；硬斑，斑块钙化为主高密度，CT≥120Hu。一般将软斑、混合斑、斑块形态不规则，表面显示凹凸不平者称为易损斑块。此外，斑块对应处可有管腔狭窄或闭塞（图5-8）。
4. DSA表现
可明确病变的部位、范围、狭窄的程度、血流动力学的变化及侧支循环的建立情况。
图5-8 双侧颈动脉粥样硬化，并多处中重度狭窄（箭头）
A—CTA，MIP；B—CTA，SSD。