颈动脉狭窄和闭塞
（一）颈动脉狭窄
颈动脉狭窄（carotid artery stenosis，CAS）是由于颈动脉管壁或管腔内病变，引起血流通过的面积缩小。
【病因】
颈动脉狭窄的主要病因是动脉粥样硬化，约占90%以上，其他原因包括动脉炎（Takayasu动脉炎、巨细胞动脉炎、放射性动脉炎）、纤维肌性发育不良、颈动脉迂曲等。发病相关危险因素有高血压、吸烟、糖尿病、高脂血症等。
【分类】
（1）无症状性颈动脉狭窄：既往6个月内无颈动脉狭窄所致的短暂性脑缺血发作（TIA）、卒中或其他相关神经症状，可有头晕或轻度头痛的临床表现。
（2）有症状性颈动脉狭窄：既往6个月内有TIA，有轻度或非致残性卒中等临床症状。
【临床表现】
本病好发于中老年人，大部分颈动脉狭窄患者早期没有临床症状，少部分可出现TIA和缺血性脑卒中症状（见TIA和脑梗部分）。
（1）短暂性脑缺血发作：短暂性脑缺血发作是指由于脑或者视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能缺损发作。TIA的临床症状一般多在1～2h内恢复、不遗留神经功能缺损症状和体征，且影像学上没有急性脑梗死的证据。
（2）缺血性脑卒中：缺血性脑卒中又称脑梗死，是指因脑部血液循环障碍（缺血、缺氧）所致的局限性脑组织的坏死或软化灶形成。临床上出现一侧的肢体感觉障碍、偏瘫、失语、脑神经损伤、昏迷等神经功能缺失的症状、体征。
（3）部分颈动脉狭窄患者颈动脉搏动减弱，颈三角及锁骨上方区有时可闻及血管杂音。
【影像学表现】
（1）颈动脉狭窄程度的分级
根据血管造影上颈动脉内径缩小的程度，将颈内动脉的狭窄分为4级：
①轻度狭窄：＜30%。
②中度狭窄：30%～69%。
③重度狭窄：70%～99%。
④完全闭塞：狭窄度＞99%。
注意临床上常采用的测量和计算颈动脉狭窄程度的两种方法上存在着不同：北美症状性颈动脉内膜切除试验法（NASCRT）采用颈动脉膨大部以远正常处管腔内径为基础内径（A），欧洲颈动脉外科试验法（RCST）采用颈动脉膨大处的模拟内径为基础内径（C），两者都采取颈内动脉最窄处宽度（B）为测量的基准。NASCRT法狭窄度=（1－B/A）×100%（如颈内动脉分叉后全程狭窄，则取对侧颈动脉做比较），RCST法狭窄度=（1－B/C）×100%。RCST的80%～99%的狭窄大致和NASCRT的70%～99%的狭窄相对应。
（2）超声表现
①彩色多普勒图像可以发现动脉狭窄，主要表现为色彩编码的流腔减小，高速血流区伴色阶混叠，以及血管腔内出现代表湍流的色彩镶嵌血流图像。在高度狭窄区［直径减小（diameter reduction，DR）＞75%］，实时彩色多普勒血流表现为发白、色彩饱和度下降的“喷射血流”，同时伴有向下游延伸的色彩镶嵌血流（可达几个血管直径长度），这代表狭窄后的湍流。可见组织震颤，表现为血管腔外的低速血流信号，这是因动脉壁的振动引起的。
②灰度超声可观察引起狭窄的原因（如动脉粥样硬化斑块）、斑块大小及成分、邻近区域颈动脉内-中膜厚度。
③频谱超声有助于了解动脉狭窄或闭塞的部位和程度。
可以通过收缩期峰值流速、病变部位与病变近心端的峰值流速比值、搏动指数等血流动力学参数对狭窄进行评价。显著或严重的动脉狭窄定义为静息收缩期血压梯度大于15mmHg且流量减少，这对应着管径狭窄≥50%，或横截面积减少≥75%。狭窄产生湍流导致惯性能减少，这是引起血流能量损失的主要原因，这种能量损失远大于Poiseuille定律所预测的摩擦能量损失。PSV和跨狭窄的PSV比值（Vr）是狭窄严重程度（表示为DR百分比）最好的预测因子。颈动脉狭窄超声诊断标准见表5-1。
通过测量狭窄近端和跨越狭窄处的血流变化值，双功超声检查可以推测特定范围内的管径减少情况。流速增加与狭窄所致的直径减少的关系并非是线性的，特别是DR＞50%时。
Vr对于狭窄严重程度的分级是很有用的参数，Vr值大于2提示DR＞50%，大于4则意味着DR＞70%。对于使血压“明显”降低的动脉狭窄，频谱波形表现为受阻和单相，伴有加速时间延长，PSV降至“正常”水平以下。当DR＞90%时，通过狭窄处的流量几乎减至0。
表5-1 颈动脉狭窄超声诊断标准
注：CCA—颈总动脉；DR—直径减少；EDV—舒张末期流速；ICA—颈内动脉，IMT—内-中膜厚度；PSV—收缩期峰值流速。
④颈动脉上游血管对其影响
如果CCA频谱提示近端胸腔内段或无名动脉闭塞性病变（异常加速时间、受阻波形），那么对下游ICA狭窄的分级就不太准确，但可以根据图像和多普勒频谱数据来分辨小于或大于50%的DR。同样，对于累及CCA和ECA的病变分级也应限制，以3个区间来表示：正常、小于50%和大于50%的DR。
A.正常的颈动脉频谱，应该是单相低阻力型频谱（三峰递减型），有清晰的频窗，频带较窄，边界清晰，反映为流速较集中的层流（图5-9）。频谱中的横轴（X轴）对应的是时间，纵轴（Y轴）对应的是流速（频移），另外还有一条我们看不到的Z轴，用亮度来体现，同一点亮度越高，对应于该速度的红细胞就越多。(https://www.daowen.com)
B.轻度狭窄时，流速增加，因血流紊乱出现频带增宽，频窗消失，边界毛糙（图5-9）。
C.中度狭窄时，低频信号增多明显，基线附近的亮度明显增加，同时因涡流的原因可出现少量反向血流信号（图5-9）。
D.重度狭窄时，可以出现更明显的涡流，反向血流信号增加明显（图5-9）。
图5-9 颈动脉不同程度狭窄频谱示意图
A—正常；B—轻度狭窄；C—中度狭窄；D—重度狭窄。
⑤颈动脉狭窄对下游血管的影响
ICA高度狭窄（＞70%）或闭塞时，其下游的MCA和ACA流速频谱可能表现正常或不正常，这取决于Willis环的功能通畅性。如果前交通或后交通动脉发育不全或缺如，TCD频谱将表现为加速时间延长，与对侧大脑半球相比，其MV值和搏动性下降。如果MV值正常，则来自对侧ACA的代偿性血流会使对侧MV值高于同侧MCA MV值的150%。
（3）MRI表现
MRI可显示狭窄的部位和狭窄程度。MRA图像显示的狭窄程度常会比实际的狭窄严重。此外，MRA也不易将接近闭塞的狭窄和完全闭塞区分开来。
（4）CT表现
可显示颈动脉的狭窄部位和程度（图5-10），并可通过CTP等评估脑缺血的程度。
（5）DSA表现
该检查目前仍然是诊断颈动脉狭窄的“金标准”。DSA检查有助于观察颈动脉狭窄病变的具体情况（如狭窄部位、狭窄程度、斑块的整体形态、斑块有无溃疡）、对侧颈动脉、椎动脉和颅内Willis环的完整性等。
图5-10 右侧颈内动脉粥样硬化并全程血栓形成
A—CTA，右侧颈内动脉见充盈缺损（箭头）；B—CTA，右侧颈内动脉见充盈缺损，并呈条带状延伸至远侧（箭头）。
（二）慢性颈内动脉闭塞
颈内动脉闭塞指颈内动脉不通，其内血流完全停止流动。通常认为闭塞时间超过4周者为慢性颈内动脉闭塞（chronic internal carotid artery occlusion，CICAO）。
【病因】
动脉粥样硬化是CICAO最常见的病因，约占70%，常见于老年人（尤其是男性）。在年轻患者中，颈动脉夹层为较常见的原因，其他病因还包括巨细胞动脉炎、Moyamoya综合征、外伤、放射或辐射和颈动脉手术等。
【临床表现】
CICAO多数无症状。临床表现与脑灌注和代偿的程度有关。若代偿充分可无症状，若代偿不足则会引起脑缺血事件（如卒中或TIA）。
【影像学表现】
（1）DSA是诊断CICAO的“金标准”，对判断闭塞血管的长度、闭塞残端的形态、远端返流情况、侧支代偿情况等有明显优势。CICAO的血管造影分类：A型CICAO，颈内动脉残端逐渐变细性闭塞，远端管腔开放并由颈外动脉、后交通动脉或前交通动脉的分支充盈。B型CICAO，残端非逐渐变细，远端管腔开放并由颈外动脉、后交通动脉或前交通动脉的分支充盈。C型CICAO，颈内动脉无残端，远端管腔开放并由颈外动脉、后交通动脉或前交通动脉的分支充盈。D型CICAO，颈内动脉无残端，远端管腔闭塞一直到颈内动脉分叉处。
（2）CTA的准确度仅次于DSA，能够较清晰地显示闭塞血管的长度及一级代偿的情况，甚至显示闭塞血管的走行（图5-11、图5-12）。CTP是目前应用较广泛的脑血管动力学评估技术，由于侧支循环及脑血管储备能力的存在，血液到达及通过局部脑组织的时间延迟，可能出现MTT及TTP延长，由于局部流入及流出血流的延迟导致局部CBV升高，而在脑血管代偿不足及脑血管自身调节功能不足则会出现CBF下降。激发试验是通过吸入CO2、屏气试验及注射乙酰唑胺等提高血碳酸浓度，并利用CT等影像技术测定CBF升高程度，以反映脑血管舒张能力，以评估脑血流储备。但该方法检查过程中可能诱发缺血性事件，临床应用较少。
（3）超声在判断管腔内容物的性质、管壁结构的完整性方面有优势。诊断ICA闭塞需要多个双功超声的指标。在病变颈动脉膨大处及其远端ICA内，彩色或能量多普勒检测不到血流。同侧CCA的血流阻力增大，舒张早期血流近乎为0，而ECA血流阻力减少，这与侧支循环形成有关。在近端ICA可能记录到特征性的血流“低频杂音”，这是血流接近闭塞处产生的。在大约25%的患者中，一侧ICA闭塞时，对侧ICA因代偿性侧支循环会出现PSV和EDV增加，从而会高估斑块引起的狭窄。当怀疑有双侧ICA高度狭窄或对侧ICA闭塞时，推荐使用多个诊断参数（PSV、EDV、ICA/CCA比值）来确定大于50%或小于70%的DR的ICA狭窄。
（4）磁共振黑血成像技术可分析血管壁的情况，提供更多关于颈动脉的信息。磁共振灌注可采用注射对比剂或者自旋标记技术，其检测标准、准确度与CTP相近。
图5-11 CTA，右侧颈内动脉未见显影，管腔闭塞，对应区域见条状软组织影（箭头）
图5-12 左颈内动脉闭塞
A—CTA，左侧颈内动脉海绵窦段未见强化（箭头）；B—CTA，左侧颈内动脉岩骨段未见强化（箭头）；C—CTA，左侧颈内动脉颅外段未见强化（箭头）。