八、颈动脉夹层
颈动脉夹层（carotid artery dissections，CADs）是由于颈动脉内膜或中层撕裂，在血流冲击下，内膜与中膜分离（内膜及部分中膜被推向管腔侧，其余的中膜及外膜被推向外周）而形成真、假两个腔。真、假腔通过破裂的内膜口相沟通，真腔血液可经破裂口流入假腔。颈内动脉夹层好发于在颈动脉窦远端2～3cm处。
【病因】
病因主要是外伤性和动脉壁自身病变所引起，后者如动脉壁的结构缺陷、感染及炎症等。
颈动脉夹层是继发于内膜撕裂或血管壁的滋养血管破裂导致的壁间血肿。壁内血肿可向内膜或外膜扩张，导致动脉狭窄或动脉瘤样扩张。CADs会引起卒中的发生，其机制通常被认为是由内膜撕裂部位的血栓脱落栓塞远端小血管引起，而血流动力学不足是另一因素。当夹层延伸到血管的颅内部分时，可有蛛网膜下腔出血发生。
【临床表现】
颈动脉夹层可导致头颈部疼痛、Horner征、脑及视网膜缺血（颈动脉夹层三联症）。头痛是颈动脉夹层最早出现的症状，多呈渐进性，也可呈突发炸裂样。而颈部疼痛多位于颈部上前区域。Horner征的原因是损伤了颈动脉交感神经丛，表现为眼裂变小、瞳孔变小、一侧面部少汗或无汗。由于血管的狭窄闭塞，可出现脑缺血和视网膜缺血的症状。
【影像学表现】
（1）MRI/MRA/CTA表现
可见内膜瓣和双腔征、壁内血肿、瘤样扩张、串珠征、锥形狭窄及闭塞等征象。影像学并不能完全排除夹层（夹层血管可能会发生再通，如影像检查过晚，易漏诊）。
①内膜瓣及双腔征
内膜瓣是颈部动脉夹层的直接征象，可见瓣状结构，位于血管腔中。有时可见内膜瓣移位。在增强扫描中，血管腔强化，而血管壁和内膜瓣强化不明显，这利于内膜瓣的显示（图5-14）。
细线样的内膜瓣将动脉分为真、假两个腔。双腔征也是CADs的直接征象。真腔一般较窄，呈类圆形，为不完全闭塞的血管腔，有血流通过。假腔较宽，多呈新月形，为内膜夹层分离所致。假腔内血流速度多较慢，易形成湍流，在MRI上多呈不均匀信号，常见血肿形成。
②壁内血肿(https://www.daowen.com)
壁内血肿也是CADs的典型征象。显示为受累的动脉管壁增厚，且增厚的管壁边缘光滑；壁内血肿通常导致受累血管的外管径扩张；受累血管的信号会随时间变化而发生改变，与血肿成分有关：亚急性期及慢性早期显示为高信号（含正铁血红蛋白），多呈新月形，邻近管腔多呈偏心性狭窄。壁内血肿与粥样斑块内的出血较难鉴别。HR-MRI有助于两者的区分，通常斑块内出血可在出血周围见到非出血成分。
③狭窄、闭塞或瘤样扩张
CADs可表现为长锥形狭窄（通常在颈总动脉分叉以上2cm和椎动脉V3段出椎间孔后）、锥形闭塞或瘤样扩张。
图5-14 左侧颈内动脉C1段夹层
A～B—CTA，左侧颈内动脉C1段可见掀起的内膜瓣及真假腔（箭头）。
（2）超声表现
超声可见内膜分离，呈细线样回声，随血管搏动而飘动。CDFI显示血流信号自真腔经破裂口流入假腔，收缩期真腔颜色鲜艳明亮且真腔内为高速血流频谱，而假腔内流速相对较缓慢。
（3）DSA表现
①火焰征、鼠尾征
DSA上夹层最常见的征象为平滑的锥形狭窄，表现为火焰征或鼠尾征。夹层通常为串珠样狭窄（火焰征）或闭塞，血管平滑或者不规则变细（鼠尾征、线样征）。其他表现还有假性动脉瘤、游离的内膜瓣等，但DSA对有些特征性改变（如“双腔征”）检出率较低。
②假腔及造影剂滞留。