四、冠状动脉夹层
冠状动脉夹层（coronary artery dissections，CADs）包括自发性和继发性冠状动脉夹层。自发性冠状动脉夹层（spontaneous coronary artery dissections，SCADs）是指冠状动脉内膜无人为因素的干预，自发地发生撕裂，或内膜下血肿形成，其是引起心肌缺血的少见原因。女性发病率高于男性（女性约占SCADs的58%～79%），以怀孕前9周及产后3个月较多见。按受累血管情况来看，左冠状动脉前降支是最常见发病部位，其次是右冠状动脉，再次是左冠状动脉左旋支，最后是左冠状动脉主干。SCADs也可累及多支血管。
【病因】
自发性冠状动脉夹层多由冠状动脉粥样硬化所引起。
【临床表现】
根据血管夹层影响血流量的情况以及心肌缺血的程度，其临床表现各不相同。胸痛是最常见临床症状，其次是晕厥、呼吸困难，并伴随大汗和恶心等，甚至心源性休克、猝死等。无症状者较少。
【影像学表现】
（1）DSA表现：基于冠状动脉造影检查，CADs的表现可分为（Saw S分型）：(https://www.daowen.com)
①Ⅰ型：冠状动脉造影中可见确切内膜撕裂及造影剂滞留。
②Ⅱ型：血肿压迫冠状动脉真腔，致血管腔呈弥漫性（长度≥20mm）的中重度狭窄，甚至完全闭塞。该类型多位于冠状动脉中段，假腔可延伸至血管远端。
③Ⅲ型：类似冠状动脉粥样硬化斑块所致的管腔局限或管状狭窄。
（2）CT表现：主要表现为双腔征，即由撕裂的内膜隔开的真腔和假腔（图9-16），也可表现为低密度的壁内血肿环绕管腔。由于冠状动脉血管直径相对较小，CTA对撕裂的内膜检出尚不敏感，有时仅显示冠状动脉管腔的狭窄，而无特征的双腔影；仅显示冠状动脉管腔狭窄的患者易误诊为冠状动脉粥样硬化。故应利用CT的多种后处理技术以提高对SCADs诊断的准确性。
图9-16 CTA，左冠状动脉主干夹层（箭头）