常见肝血管相关疾病
（一）肝动脉瘤
肝动脉瘤（hepatic artery aneurysm，HAA）是指肝动脉及其分支管径扩张超过正常管径的50%，而形成的瘤样结构（图16-34），在内脏动脉瘤中第二常见，仅次于脾动脉瘤，约占全部内脏动脉瘤的20%。肝动脉瘤发病机制不明确，可能与腹部外伤、胆道结石、胆道炎症、动脉粥样硬化、医源性因素有关。肝动脉瘤破裂前一般无症状，多为影像检查时偶然发现。影像表现为肝动脉或其分支呈囊袋状膨大。根据发生位置可分为肝内型和肝外型。
图16-34 CTA，肝动脉瘤（箭头）
（二）肝动静脉瘘
肝脏动静脉瘘（hepatic arteriovenous fistula，HAVF）是指肝动脉及其分支与门静脉系或肝静脉系之间形成异常通道。
【病因】
HAVF可来源于各种肝脏病变，HCC是最常见的病因。此外，还见于肝血管瘤、肝硬化、医源性因素（穿刺、化疗、栓塞等）、先天性畸形等。
【分型】
HAVF可分为肝动脉-门静脉瘘、肝动脉-肝静脉瘘和混合型三种，其中肝动脉-门静脉瘘发生率较高。
【临床表现】
HAVF可无症状。如肝动-静脉分流量较大时，可引起门脉高压，而表现腹水、上消化道出血等症状。
【影像学表现】
1. CT和MRI表现
（1）肝动脉期，门静脉分支提前显影（图16-35），其与同级的肝动脉分支伴行，形成“轨道征”；对应供血区肝实质显著增强，密度或信号接近甚至高于脾脏。
（2）HCC所致的动-静脉瘘
①HCC伴发肝动脉-门静脉瘘时，低密度门静脉瘤栓内及周围见不同程度、多发、粗细不均匀的网状动脉，并可沿门静脉方向迂曲走行。肝动脉期门静脉管壁可见强化，其内低密度的门静脉瘤栓形成“门静脉铸型”。
②肿瘤所在肝叶的非癌变肝实质、肿瘤外周或肝脏边缘在肝动脉期出现楔形或片状强化区，门静脉期可仍稍高，平衡期或延迟期与正常肝组织一致。
③肿瘤动脉期强化程度减弱（由于存在严重分流时，大量造影剂随着瘘管流到门静脉，导致肿瘤强化程度减弱）。
图16-35 CT增强，肝动静脉瘘：肝动脉早期，门静脉提前显影（箭头）
2. 肿瘤伴不同位置的肝动脉-门静脉瘘的表现
（1）中央型：HAVF位于肝门部，门静脉主干或左右分支早显，肝门附近见杂乱、粗细不等、扭曲血管；肝实质动脉期密度不均匀，脾脏强化程度明显减低；此型多见于巨块型或多发结节融合型肝癌。
（2）周围型：HAVF位于肝叶的远端（肝脏边缘），表现为肝动脉早期增强时，肝边缘实质内片状或楔形高密度区，延迟扫描强化程度恢复正常。此型多见于近肝缘的单发结节型肝癌。
（3）弥漫型：表现为增强早期全肝密度/信号不均匀，门脉早显，此型多见于多发结节型肝癌或转移瘤。
3. DSA表现
动脉期时门静脉或肝静脉系统提前显影，因HAVF的类型不同、分流的程度不同，其DSA表现也不同。
（1）肝动脉-门静脉分流
①轻度：动脉中期时，门静脉4级及以下分支显影。
②中度：动脉早中期时，门静脉2、3级分支及以下分支显影。
③重度：动脉早中期时，门静脉主干及其分支显影，包括向肝或逆肝的门静脉血流，可有癌栓。
（2）肝动脉-肝静脉分流
①轻度：DSA未见肝动脉-肝静脉分流，注入碘油后患者出现剧烈呛咳，可间接证实。(https://www.daowen.com)
②中度：动脉中期见肝静脉及下腔静脉显影，但肝静脉内无癌栓。
③重度：动脉早期见肝静脉和下腔静脉清晰显影，可合并肝静脉癌栓。
（三）肝梗死
肝梗死（hepatic infarction，HI）是肝脏局部组织因血流阻断而引起的坏死。
【病因】
任何引起肝脏血流阻断又无法在较短的时间内建立有效的侧支循环时，可使局部肝组织缺血，甚至梗死。肝脏有两套供血系统：肝动脉及门静脉。单独因肝动脉狭窄或闭塞引起的肝脏梗死极为少见，一般在门静脉受累（肝硬化肝血窦阻塞引起的门脉高压、血栓性门静脉炎或门静脉癌栓形成）并伴有肝动脉闭塞时才会发生。临床上常见的肝梗死多在肝脏手术后（包括动脉化疗术后、肝脏移植术后）、钝伤，少见原因如肝脏肿瘤、服用肝损性药物、妊娠高血压综合征、休克、胆道疾病、麻醉等。
【影像学表现】
肝梗死可分为肝叶型、包膜下型和胆管周围型。
（1）肝叶型：该型平扫病灶呈扇形、楔形或类圆形的片状低密度影（MRI病灶T1WI呈低信号，T2WI呈高信号；超声呈低回声）。尖端指向肝门，边界清而平直，呈“直边界征”，边缘可延伸至肝包膜。增强后动脉期病灶无强化或边缘有环形或晕状强化。部分病灶内可有气体影。
（2）包膜下型：该型表现为病灶较局限，内缘不规则，外缘为光滑的肝包膜，呈梭形或新月形，增强后坏死区无强化，坏死区周围可见环形或晕状强化。
（3）胆管周围型：该型表现为胆管外围区域分支状低密度影，其走行与受累胆管一致，边缘较为清晰，胆管可扩张积气。
（四）肝移植术的血管影像评估
近年来，肝移植（liver transplantation，LT）随着大器官移植技术、保存方法及免疫抑制治疗的不断进步，加上受体选择和供体质量的经验积累，以及术后并发症的早期发现和及时诊治，使LT病人的存活率、生存质量均有了很大的提高。LT已逐渐成为众多严重不可逆肝脏疾病患者的唯一选择。影像学检查在LT中有重要作用，其能为术前诊断和准备、术后反应和有无并发症的判别提供丰富的信息，进而指导治疗。
1. 肝移植术前的评估
肝动脉的重建在LT中是一个关键的步骤，必须保证受体能对移植后的肝有足够的血供。血供不足往往是因为受体血管直径较小（＜3mm），这种情况常见于受体有多个不同起源的肝动脉。故术前对肝动脉的类型、管径、长度等进行评估，有助于手术方式的选择。CTA及MRA三维重建图像可通过多角度观察肝动脉，能良好地显示肝动脉的起源、分支、走行及变异。
门静脉的异常对手术计划也有着重要的影响。门静脉的异常主要包括：①门静脉高压伴静脉曲张。②门静脉系栓子形成。③肝动脉-门静脉瘘。④门静脉海绵样变性。术前门静脉系的影像评估有助于门静脉异常的显示，也有助于对门静脉主干及分支的管径大小、通畅度、侧支循环开放显示。
术前对肝静脉（肝中静脉的取舍）关系到供体的健康及受体存活，故术前影像评估肝静脉同样有着重要的价值。
2. 肝移植术中的评估
供体肝中静脉的取舍关系到供体的健康及受体存活，术中超声可以明确标记肝中静脉及其属支的走行；对于所遇到的性质及走行不清楚的血管，术中超声可以协助医师加以鉴别，以免误断重要血管；在不带肝中静脉的右半肝移植中，术中超声可提示肝中静脉的粗大属支，尤其是直径大于5mm的属支、肝短静脉、副肝右静脉，对这些静脉选择性地进行保留、重建，可确保足够的肝脏回流。术中超声还可直接观察供肝血管重建后的通畅程度，了解血管有无栓塞、扭曲、狭窄等，便于及时处理，减少术后并发症。此外，有研究者认为在儿童部分肝叶移植时，术中超声评价肝动脉的血流动力学参数，可预测术后肝动脉血栓的发生。
3. 肝移植术后的评估
熟悉肝移植术后正常的血流动力学变化，有助于早期发现移植后肝血管的异常，提高诊断血管相关并发症的信心。肝移植术后常见的血管相关的并发症包括狭窄、血栓及假性动脉瘤，而发生并发症的部位包括流入道（肝动脉、门静脉）及流出道（肝静脉、腔静脉）。
（1）肝动脉并发症
①肝动脉血栓是肝移植术后最常见的血管并发症。彩色多普勒是目前筛查肝动脉血栓的首选方法，其表现为肝门部动脉及肝内动脉均无法检测到血流信号。值得注意的是，移植早期肝脏肿胀、肝动脉内径细小（1～3mm）及术后血管痉挛均可使肝动脉显示困难，故需加以区分。此外，门静脉肝动脉瘘或肝动脉血栓闭塞伴肝动脉侧支形成时，超声又可因检测到肝内的动脉血流，而出现假阴性的发生。如无法测到肝动脉血流疑诊为肝动脉血栓者，应立即行超声造影检查，该方法还有助于观察肝动脉血栓后肝内的异常，如肝实质局部的梗死等。
②肝动脉狭窄多发生在吻合口，这与手术技术、供受体肝动脉的大小不匹配、肝动脉留置过长、血管扭曲等因素有关。而非吻合口部位的肝动脉的广泛性狭窄则多与移植肝的排异反应有关。超声检查中如发现肝动脉局部血流速度增快（峰值流速达2～3m/s）、湍流，则提示肝动脉狭窄可能。超声造影有助于判别有无肝动脉的狭窄，以及狭窄的部位、类型和程度。
③原位肝移植术后少部分患者会发生脾动脉窃血综合征。此时，需及时栓塞脾动脉以保证肝动脉的血供。脾动脉窃血时，造影可表现为肝动脉内造影剂显影延迟、浅淡，同时门静脉强化显影；脾动脉栓塞后，肝动脉内的血流增加，造影表现为肝动脉内造影剂浓度明显升高。
④假性动脉瘤是一种少见的血管性并发症，大多数发生在移植后第2～3周，常在肝外血管吻合口位置形成，或出现在血管成形术后。而肝内假性动脉瘤常发生于经皮穿刺活检、经皮经肝胆道造影、经肝放置引流管或局部感染后。肝内、外假性动脉瘤都易发生自发性破裂，进而导致腹腔内大出血或肝内血肿，后者可能导致肝动脉-门静脉瘘或胆漏。超声显示肝门部有搏动性的局限性无回声或混合回声肿物，彩色多普勒显示肿物内血流缓慢或呈涡流，瘤颈部可见双向血流。CTA能很好地显示肝动脉假性动脉瘤的位置、形态和大小。
（2）门静脉并发症
肝移植术后门静脉狭窄主要是由于门静脉吻合技术不佳或门静脉留置过长、扭曲所致。供受体门静脉内径的差别有助于门静脉吻合处的定位（门静脉吻合处局部细窄呈“戴戒状”改变）。形态学上门静脉狭窄的诊断标准是狭窄处与狭窄上游血管内径之比＜0.5；血流动力学的诊断依据为狭窄处的峰值流速是狭窄前血管峰值流速的3倍以上。一般而言，当门静脉吻合口处内径＜5mm时，应施行介入治疗，即通过球囊扩张或支架将狭窄处扩大，及防止门静脉血栓形成。
移植肝门静脉栓子表现为门静脉内充盈缺损及血流信号的消失。门静脉血栓形成前，超声可检查到门静脉内出现双向血流；当门静脉急性血栓或闭塞时，肝内动脉会出现阻力指数降低的血流动力学表现。对无法明确门静脉是否存有栓子或需对门静脉栓子定性者，可行造影检查。
（3）肝静脉及腔静脉并发症
尸体供肝与活体供肝对应的下腔静脉吻合方式是不同的。对于尸体供肝，供者的下腔静脉是通过端—端吻合方式至受者的下腔静脉，或者以一种“背驮式”的吻合方法至受者的肝静脉。相反，对于活体供肝，供者的肝静脉是直接与受者的下腔静脉吻合的。不同的手术方式，使下腔静脉及相应血管的形态各不相同，故在术后影像观察时需了解肝移植的手术方式并熟悉对应手术方式的血管形态。
肝移植术后肝静脉梗阻或下腔静脉梗阻，是较少见的血管并发症。一般认为，正常情况下，移植肝的肝静脉及下腔静脉的彩色多普勒血流成像多表现为三相流速曲线。当移植肝流出道狭窄或闭塞时，肝静脉内的血液回流右心房受阻，表现为肝静脉和下腔静脉扩张，肝静脉流速曲线呈单相且波幅平坦。下腔静脉受周围肝组织或韧带的压迫也可引起肝静脉波动性流速曲线消失（出现完全平坦的流速曲线）。下腔静脉旁侧支血管或肝静脉如测得反向流速曲线，也可提示移植肝流出道的梗阻。应注意的是，移植肝脏及相应血管的生长或扭转可造成下腔静脉的假性狭窄，通过改变患者的体位，可出现流出道有或无梗阻的相应超声征象。此时，可嘱患者呼气或取站立位检查加以区别。