室性并行心律并A型心室预激，房性早搏揭示房室传导的电生理特性
图4-1 常规十二导联心电图
窦性心律，A型心室预激，箭头处为提前的P'-QRS-T波群，呈三联律。
图4-2 动态心电图片段
窦性心律，箭头所示为3次房性早搏，随联律间期不等，QRS波预激程度不同（联律间期短者预激程度明显，联律间期长者预激程度不明显）。
图4-3 24h Lorenz R-R散点图（左）及分时Lorenz R-R散点图（右）
24h Lorenz R-R散点图的早搏主点集呈三角形，底边垂直于45°线，分时Lorenz R-R散点图呈“倒Y”形，为典型并行心律特征。
图4-4 动态心电图片段
窦性心律，短阵房性心动过速。P'-P'间期较短者预激程度更为明显。
【临床资料】
患者男，72岁，反复双腕、双手疼痛4年，加重伴右肩、肘关节疼痛4天入院。既往有高血压病史1年余，血压最高180/120mmHg。
临床诊断：1.痛风性关节炎；2.高血压2级极高危。
【心电图特征及诊断】(https://www.daowen.com)
图4-1：窦性心律，P-R间期缩短为0.10s，各导联QRS波起始部模糊、顿挫，为心室预激δ波。可见提前出现的P'-QRS-T波群，呈房性早搏三联律，P'-R间期0.10s，QRS波形态较窦性下传的QRS波增宽、畸形，预激波明显。
图4-2：箭头示房性早搏，3次房性早搏的P'波形态相同，为左心房起源。房性早搏联律间期不等，QRS波时间随联律间期的缩短而增宽，预激程度更加明显。
图4-3：24h Lorenz R-R散点图示：早搏主点集呈三角形，底边垂直于45°线，分时Lorenz R-R散点图呈“倒Y”形。
图4-4：动态心电图片段示：窦性心律，短阵房性心动过速。P'-P'间期不等，QRS波形态随P'-P'间期的变化而变化，P'-P'间期较短者预激程度更为明显。
心电图诊断：
1.窦性心律；
2.A型心室预激；
3.房性早搏、房性并行心律、并行心律性房性心动过速。
【解析】
本例十二导联心电图示心室预激、频发房性早搏呈三联律。心室预激程度房性早搏时较窦性更为明显。心电图特征支持房性异位起搏点为左心房起源，房室旁道为左侧旁道。房早时预激程度明显与房性异位起搏点距旁道的心房起始端较窦性节律点近有关。动态心电图显示，同一起源的房性早搏联律间期不等，应考虑房性并行心律。24h LorenzR-R散点图及分时LorenzR-R散点图为典型并行心律散点图特征，结合心电图及LorenzR-R散点图特征支持房性并行心律的诊断。
房性异位并行节律点存在保护性传入阻滞，动态心电片段图表现为房性早搏联律间期不等，不同的联律间期下的房性早搏下传的QRS波呈现预激程度不同的特征。心室预激时，QRS波为经正常房室传导系统（正道）和经旁道下传共同激动心室所产生的融合波，旁道与正道下传激动心室的比例直接影响QRS波的形态，而旁道与正道的传导速度变化为造成二者激动心室比例不同的主要原因。多数旁道为快纤维传导性特征，表现为“全”或“无”的传导关系。而正常房室传导系统依赖于房室结的递减性传导，房室结不应期与心率呈反变关系，心率增快、心动周期缩短则房室结不应期延长。本例随房性早搏的联律间期缩短，房室结不应期延长，正道下传心室的成分减少而显示预激程度更为明显。图4-4房性心动过速中QRS波形态随P'-P'间期变化而改变的特点也体现了房室传导的这一特征。
本例房性早搏时，QRS波形态变化易误诊为室性早搏、室性融合波，熟练掌握房室结、房室旁道的电生理特征可帮助鉴别诊断，减少误诊。
（龙佑玲）
参考文献
[1]郭继鸿.新概念心电图[M].北京：北京大学医学出版社，2014，12：14.
