心房颤动伴右束支阻滞型差异性传导，左束支蝉联现象
图15 动态心电图片段
P波消失，代之以心房颤动的f波，R-R间期绝对不匀齐，出现单个或连续3个以上增宽QRS波，形态类完全性右束支阻滞形。
【临床资料】
患者男，81岁，以心悸、胸闷、乏力数月入院。既往冠心病、高血压病史多年，近期未使用洋地黄。心脏超声：节段性室壁运动异常，左室收缩功能降低。
临床诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，心律失常，心房颤动，心功能Ⅱ级；2.高血压2级高危。
【心电图特征及诊断】
P波消失，代之以大小、形态、间隔不均一的f波，频率350～600bpm，R-R间期绝对不匀齐，频率140bpm左右，可明确诊断为异位心律，心房颤动伴过快的心室率。出现单个或3个以上连续增宽的QRS波，形态类完全性右束支阻滞，略有差异，宽QRS波多出现在房颤心室率较快时或长-短周期之后，宽QRS波后无明显类代偿间歇，为右束支内连续差异性传导形成左束支内蝉联现象。
心电图诊断：
1.异位心律；
2.心房颤动，伴快心室率反应，右束支内差异性传导呈左束支蝉联现象。(https://www.daowen.com)
【解析】
本例难点主要在于是诊断为心房颤动合并短阵室性心动过速还是心房颤动伴心室内差异性传导呈蝉联现象？该患者心房颤动伴快心室反应，心室率达140bpm，QRS波增宽呈完全性右束支阻滞图形，宽QRS波形态不一，无固定配对间期，近期未服用洋地黄，QRS波符合阿升曼现象，宽QRS波后无类代偿间歇。结合以上特点综合考虑，诊断为快心室率心房颤动伴右束支内差异性传导呈蝉联现象。
心房颤动伴差异性传导还是心房颤动合并室性心动过速，日常工作中诊断常有困惑。首先，需要理解并掌握心房颤动伴心室内差异性传导电生理基础：心房颤动时快速的心房激动大部分不能下传心室，但可形成隐匿性传导，当不应期结束时，后续的房性激动立即穿越房室结，通过希氏束到达束支，此时如果正值某一侧束支尚未脱离不应期，则激动沿另一侧下传，并逆行激动对侧束支，这一电生理现象，在心电图表现为一个长R-R间期之后，突然出现一个短R-R间期，随之一个宽QRS波，称为“阿升曼现象”（长—短—长现象）。阿升曼现象中短R-R间期通常代表室上性激动通过房室结的最小传导时间，可粗略认为是房室结功能不应期（AVNFRP）。因对侧束支除极较晚造成不应期后移，下一次室上性激动到达心室时，仍遇到该侧束支处于不应期，只能从另一侧束支顺传，连续的隐匿性传导使该侧束支始终处于功能性传导阻滞中，便产生了连续的心室内差异性传导，即束支蝉联现象。心电图特征为连续3次以上快速宽大、畸形QRS波，起始向量与室上性下传心搏一致，多呈右束支阻滞图形。
那么心房颤动伴连续差异性传导与心房颤动伴室性心动过速两者具体如何区分？以下几点可鉴别：1.平均心室率：心房颤动伴心室内差异性传导平均心室率多数均较快；2.QRS波形态：心房颤动伴室内差异性传导绝大多数呈右束支阻滞图形，QRS波提前越早则形态畸形越明显，多呈三相波。而室性心动过速QRS波多数呈单相或二相波，形态一致，畸形QRS波与提前程度无关，并可出现心室融合波；3.QRS波变化：心房颤动伴室内差异性传导QRS波易变性大，形成不同形态的QRS波。而房颤伴室速发作，第一个QRS波提前，且常与前一激动有固定联律间期，宽QRS波的R-R间期较匀齐，发作终止后有一个代偿间期，发作间歇可出现同源性室性早搏；4.配对间期：心房颤动伴室内差异性传导无固定的联律间期，而心房颤动伴室性早搏几乎都有固定的配对间期；5.长-短周期变化：心房颤动伴室内差异性传导的发生是因为紊乱的心房激动不规则地侵入束支的结果，多出现在长R-R间期后的短周期。
（曾雁云 王瑞丽）
参考文献
[1]黄宛.临床心电图学[M].北京：人民卫生出版社，1998：221-223.
[2]郭继鸿.心电图学[M].北京：人民卫生出版社，2002：1125-1135.
[3]何方田.临床心电学详解与诊断[M].浙江：浙江大学出版社，2010：372-373.
[4]李忠杰，王慧.心脏蝉联现象[J].心电学杂志，2010，29（4）：338-341.
