心房颤动伴二度及以上房室阻滞
图13-1 动态心电图片段
P波消失，代之以心房颤动的f波，R-R间期不匀齐，频率43bpm，R2、R5、R6、R8、R9时限增宽，呈完全性右束支阻滞图形，宽QRS波的R-R间期相等均为1.44s，频率41bpm。
图13-2 动态心电图片段
P波消失，代之以心房颤动的f波，R1、R2、R5～R11为宽QRS波，形态同图13-1，宽QRS波R-R间期基本匀齐，R-R间期1.40s，频率42bpm。
图13-3 动态心电图片段
P波消失，除R8为窄QRS波以外，其余皆为宽QRS波，且宽QRS波R-R间期基本匀齐，R-R间期1.28s，频率46bpm，考虑心房颤动伴室性逸搏心律。
图13-4 动态心电图片段
P波消失，代之以心房颤动的f波，R-R间期绝对不匀齐，心室率约60bpm。
图13-5 24h Lorenz散点图
24h Lorenzo散点图呈扇形，扇形远端呈曲尺状，45°线远端有小短棒状（黄色圈），提示有较恒定的长R-R间期。“扇形伴曲尺且45°线上伴小短棒状”是心房颤动伴二度房室阻滞的特征性散点图。
【临床资料】
患者男，87岁，因咳嗽、咳痰、喘息半月，加重伴下肢浮肿3天入院。既往脑梗死、高血压、糖尿病。心脏超声：中度肺动脉高压。未服用洋地黄类药物。动态心电图平均心室率58bpm，室性逸搏心律占总心搏数近1/2。
临床诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，稳定型心绞痛，心脏扩大；2.心律失常：持续性心房颤动，二度房室阻滞，心功能Ⅲ级；3.脑梗死；4.高血压2级极高危；5.2型糖尿病。
【心电图特征及诊断】
图13-1：P波消失，代之以心房颤动的f波，R-R间期不匀齐，频率43bpm，R2、R5、R6、R8、R9时限增宽，呈完全性右束支阻滞图形，宽QRS波的R-R间期相等均为1.44s，频率41bpm，考虑室性逸搏及室性逸搏心律。(https://www.daowen.com)
图13-2：P波消失，代之以心房颤动的f波，R1～R2、R5～R11为宽QRS波，QRS波形态同图13-1，宽QRS波R-R间期基本匀齐，R-R间期1.40s，频率42bpm，考虑室性逸搏及室性逸搏心律。
图13-3：P波消失，除R8外均为宽QRS波，R-R间期基本匀齐，R-R间期1.28s，频率46bpm，考虑心房颤动伴室性逸搏心律。
图13-4：P波消失，代之以心房颤动的f波，R-R间期绝对不匀齐，心室率约60bpm。
图13-5：24h Lorenz散点图呈扇形，扇形远端呈曲尺状，45°线远端有小短棒状，提示有较恒定的长R-R间期。“扇形伴曲尺且45°线上伴小短棒状”是心房颤动伴二度房室阻滞的特征性散点图。
心电图诊断：
1.异位心律；
2.心房颤动伴二度、高度房室阻滞。
【解析】
本例高龄男性，存在冠状动脉粥样硬化性心脏病，心脏扩大，心电图表现持续性心房颤动，频繁出现单个或连续宽QRS波，R-R间期基本匀齐，宽QRS波频率40～46bpm，较心房颤动基础频率慢，提示心房颤动伴房室阻滞、室性逸搏及室性逸搏心律。24hLorenz散点图呈“扇形伴曲尺且45°线上伴小短棒状”，是心房颤动伴二度、三度房室阻滞的特征性表现。
目前，心房颤动是否合并二度房室阻滞的诊断争议颇多，部分学者认为心房颤动的f波会对房室结造成隐匿性传导致使房室结不断处于新的不应期而影响激动下传，从而造成长R-R间期，使房颤诊断二度房室阻滞不成立；而部分学者则认为长R-R间期仅用隐匿性传导来解释不太合理，理由是f波在房室交接区发生隐匿性传导，易使逸搏节律点隐匿激动，导致逸搏周期不固定，一旦逸搏周期规律整齐，表明房室交界区的不应期异常地延长，出现二度房室传导阻滞的可能性很大，因此心房颤动伴房室阻滞应该可以诊断。
心房颤动时出现规整的室性逸搏心律是否考虑心房颤动伴二度及三度房室阻滞呢？持续性心房颤动患者，由于解剖学重构和电学重构，必然累及窦房结和房室结，发生病理性二度、三度房室阻滞的概率也会明显增加。心房颤动伴二度房室阻滞可参考以下依据：1.心房颤动时出现逸搏心律，包括室性逸搏和房室交界性逸搏；2.心房颤动时，f：QRS≥10∶1，并且出现3次及以上；3.R-R间期≥1.5s，且连续3次及以上；4.平均心室率＜50bpm。本例动态心电图连续或不连续出现室性逸搏及室性逸搏心律，R-R间期相对规整，频率＜50bpm，考虑心房颤动伴二度房室阻滞，且室性逸搏心律占总心搏数近1/2，考虑心房颤动合并高度房室阻滞。
心房颤动合并房室阻滞需与心房颤动合并房室干扰相鉴别，常见情况有：1.心房颤动伴散在长R-R间期时，R-R间期在1.5～1.8s之间，可能是f波在房室交接区内产生不同程度隐匿性传导干扰了f波下传；2.心房颤动伴加速性房室交界性逸搏心律并不完全性干扰性房室脱节时，多数R-R间期规则，QRS波形态正常，是干扰性房室脱节还是二度阻滞性房室脱节需结合临床用药、心电图随访等加以鉴别，若逸搏频率＞75bpm，则多考虑为干扰性房室脱节所致。
心房颤动伴二度房室阻滞诊断还可以借鉴动态心电图24h Lorenz散点图，其特征性图形为“扇形”合并“曲尺”状，45°角远端上有致密短棒散点集，根据此特征性改变结合逆向心电图分析，可定性诊断心房颤动并二度房室阻滞。实际工作中，心电图观察到偶发长R-R间期、室性逸搏及逸搏心律时，不可妄下心房颤动并二度房室阻滞诊断，应充分利用动态心电图海量数据和心电散点图特征性的图形特征，诊断心房颤动并二度房室阻滞的准确性更高。
（曾雁云 丁玲 雷婷）
参考文献
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