心房颤动伴三度房室阻滞及恶性室性心律失常
图16-1 动态心电图片段
异位心律，心房颤动，完全性房室分离，R-R间期匀齐，频率41bpm，缓慢房室交界性逸搏心律。Q-T间期明显延长达0.64s。
图16-2 动态心电图片段
由R-on-T型室性早搏引发短阵室性心动过速，频率最快187bpm，QRS波围绕基线上下扭转，结合Q-T间期明显延长，诊断尖端扭转性室性心动过速。患者有一过性黑朦。
图16-3 动态心电图片段
单发室性早搏及室性心动过速，室早形态不一，联律间期不等，室性心动过速频率185bpm，患者也有短暂晕厥症状。
图16-4 动态心电图片段
睡眠中再次发作，短阵室性心动过速或心室扑动，频率明显增快达214bpm。室性心动过速或室扑持续几秒至28s不等。
图16-5 动态心电图片段
出现缓慢而匀齐的QRS波，频率37bpm，QRS波较基础房颤QRS波增宽，QRS波切迹，考虑过缓的室性逸搏心律。
图16-6 动态心电图片段
室性逸搏-室性早搏、成对室性早搏。
【临床资料】
患者女，79岁，活动后心悸、胸闷4月，加重伴反复晕厥1天，晕厥后跌倒致头枕部受伤入院。入院查心肌酶在正常范围。心脏超声：左房、右房增大，升主动脉内径增宽，主动脉瓣钙化并少量返流，EF61%。动态心电图：基础心律为心房颤动，间断短阵室性心动过速、尖端扭转性室性心动过速或心室扑动，室性逸搏。植入单腔ICD后患者未再发作晕厥。
临床诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，心脏扩大，阵发性心房颤动，心功能Ⅲ级；2.晕厥原因待查，心源性晕厥；3.高血压2级很高危；4.枕骨、肋骨骨折；5.肺部感染。
【心电图特征及诊断】
图16-1：P波消失，代之以房颤f波，R-R间期匀齐，频率41bpm，为房颤伴三度房室传导阻滞，缓慢房室交界性逸搏心律。Q-T间期明显延长达0.64s。下壁、前壁导联ST段水平型压低0.10mV。(https://www.daowen.com)
图16-2：由R-on-T型室性早搏引发短阵室性心动过速，频率最快达187bpm，前半部分宽QRS波主波向上，后半部分则主波向下，围绕基线上下扭转，结合患者Q-T间期明显延长，可诊断尖端扭转性室性心动过速，患者有一过性黑朦及短暂意识不清、心动过速自行终止后，患者数秒后意识恢复。
图16-3：可见单发室性早搏及室性心动过速，室早形态不一，联律间期不等，为多源室性早搏。室性心动过速频率185bpm，患者也有短暂晕厥症状。
图16-4：再次出现短阵室性心动过速或心室扑动，频率明显增快达214bpm，因患者处于睡眠中，无法追述有无症状。室性心动过速或室扑持续几秒至28s不等。
图16-5～图16-6：心房颤动1.68s长间期后出现缓慢而匀齐的QRS波，频率37bpm，QRS波较基础心房颤动QRS波增宽，考虑过缓的室性逸搏心律。可见室性逸搏-室性早搏、成对室性早搏。
动态心电图诊断：
1.异位心律；
2.心房颤动，部分伴三度房室阻滞，房室交界性及室性逸搏心律；
3.频发多源室性早搏、R-on-T室性早搏、短阵室性心动过速、心室扑动、尖端扭转性室性心动过速（qR'QT≤1）；
4.ST段改变；
5.Q-T间期延长。
【解析】
本例动态心电图完整记录了R-on-T型室性早搏诱发的短阵室性心动过速及尖端扭转性室性心动过速，持续时间几秒至30s不等，伴随晕厥、意识丧失或意识模糊，心动过速多自行终止，实不多见。
多形性室速或尖端扭转性室速是一种频率快（通常频率＞200bpm）、QRS波形态不同的恶性室性心律失常，两者不同在于是否存在Q-T间期延长，有Q-T延长者称为尖端扭转性室速，否则诊断多形性室速。多形性室速或尖端扭转性室速属于临床上急危重症，患者容易出现血流动力学不稳定，当其持续数秒以上时就有可能导致患者晕厥，甚至恶化为心室颤动致心脏骤停而猝死。
多形性室速或尖端扭转性室速常见于3种临床情况：1.结构性心肌病，尤其是缺血性心脏病、心肌病（如肥厚性心肌病、致心律失常性右室心肌病、左室致密化不全等）；2.无结构性心脏病：一类是离子通道病，如长Q-T综合征、Brugada综合征、短Q-T综合征等；另一类是特发性室颤；3.药物或电解质异常。对于此类室速的处理，包括紧急血运重建、药物、导管消融、植入型心律转复除颤器（ICD）。
跌倒多见于老年人，常为某种疾病发作或恶化的表现，已成为老年人意外伤害死亡的首位原因。心血管疾病往往通过引起心脑缺血，诱发心绞痛、头晕、黑朦、晕厥，而导致跌倒的发生。心源性晕厥是猝死的独立预测危险因子，原因包括：1.室性心律失常：是心律失常性晕厥最常见原因，尤其与长Q-T间期有关的尖端扭转性室速关系重大；2.病态窦房结综合征：由于窦房结功能不全引起的缓慢性心律失常是跌倒的重要原因，可因窦性静止或窦性停搏而发生晕厥；3.心脏传导阻滞：持续或间断的高度或三度房室阻滞可导致晕厥和跌倒。此例患者同时存在快速室性心动过速、尖端扭转性室速、缓慢交界性或室性逸搏心律，根据动态心电图，结合患者晕厥发作时间，且患者存在器质性心脏病、心脏扩大及心功能不全，晕厥几乎均由快速室性心律失常引发，临床植入单腔ICD后患者未再发作晕厥。
（郝应禄 王锐 李燕萍）
参考文献
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