心房颤动伴间歇性A型心室预激、间歇性完全性右束支阻滞
图14-1 入院时常规十二导联心电图
P波消失，见心房颤动的f波。提前出现成对、宽大、畸形QRS波，时限0.16s，Ⅱ、V1～V6导联QRS波起始顿挫，其后似有类代偿间歇。
图14-2 心悸时常规十二导联心电图
P波消失，R-R间期极不匀齐，V1～V6导联主波向上，QRS波增宽时限0.16s，Ⅱ、V1～V6导联QRS波起始顿挫，呈宽QRS波心动过速，频率165bpm，QRS波形态基本同图14-1宽QRS波。
图14-3 心悸时常规十二导联心电图
P波消失，R-R间期极不匀齐，V1～V6导联主波向上，QRS波增宽，时限0.16s，但Ⅰ、aVL、V5、V6导联见宽钝S波。呈宽QRS波心动过速，频率155bpm。
图14-4 3年前常规十二导联心电图
窦性心律，后半段QRS波起始顿挫见预激δ波，P-R间期0.12s，QRS波时限0.14s，P-J间期0.30s，V1～V6导联主波向上。前半段增宽的QRS波形态呈完全性右束支阻滞形，P-J间期0.32s。
图14-5 24h Lorenz散点图
直角扇形，扇形底边B线与X轴平行，斜率为0，红色点集为室性早搏点集，少数窦性棒球状散点包埋于直角扇形点集中。
【临床资料及诊断】
患者男，78岁，因咳嗽、咳痰、喘息10余天入院。既往高血压、冠心病史。心脏超声：1.左房增大；2.主动脉内径增宽。多次心电图为宽QRS波心动过速，无明显血流动力学改变。
临床诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，心律失常，心房颤动；2.间歇性A型心室预激，间歇性完全性右束支阻滞；3.左房增大，心功能Ⅱ级；4.高血压1级极高危。
【心电图特征及诊断】
图14-1：P波消失，见心房颤动的f波。提前出现成对、宽大、畸形QRS波，时限0.16s，Ⅱ、V1～V6导联QRS波起始顿挫，其后似有类代偿间歇，酷似成对室性早搏。
图14-2：P波消失，R-R间期极不匀齐，V1～V6导联主波向上，QRS波增宽，时限0.16s，Ⅱ、V1～V6导联QRS波起始顿挫，呈宽QRS波心动过速，频率165bpm，QRS波形态基本同图14-1宽QRS波，考虑心房颤动并心室预激，但室性心动过速不能完全排外。(https://www.daowen.com)
图14-3：P波消失，R-R间期极不匀齐，V1～V6导联主波向上，QRS波增宽，时限0.16s，呈宽QRS波心动过速，频率155bpm。与图14-2不同之处在于Ⅰ、aVL、V5～V
6导联见宽钝S波。
图14-4：调阅3年前心电图，窦性心律，前半段增宽的QRS波形态呈完全性右束支阻滞，P-J间期0.32s；后半段QRS波起始顿挫见预激δ波，P-R间期0.12s，QRS波时限0.14s，P-J间期0.30s。可明确诊断为间歇性完全性右束支阻滞、A型心室预激。
图14-5：24h Lorenz散点图心房颤动的锐角扇形变为直角扇形，扇形底边B线与X轴平行，斜率为0，红色点集为室性早搏点集。
心电图诊断：
1.异位心律；
2.心房颤动；
3.间歇性A型心室预激；
4.间歇性完全性右束支阻滞。
【解析】
本例老年男性，有器质性心脏病，多份心电图基础心律为心房颤动，呈宽QRS波成对或呈宽QRS波心动过速，酷似室性异位搏动或室性心动过速，宽QRS波形态不完全相同，无明显血流动力学改变。第二份宽QRS波心动过速其QRS波形态不变，曾误诊为室性心动过速，心房颤动并心室预激不排外。第三份心电图也是宽QRS波心动过速，但宽QRS波形态同第二份有所不同，胸导联V5～V6导联有明显增宽的S波，诊断很困惑，后经调阅既往心电网络数据，3年前阵发性心房颤动，窦性心律时有显性A型心室预激伴间歇性完全性右束支阻滞，基本可明确诊断。加之后续动态心电图24h Lorenz散点图呈直角扇形，扇形底边B线与X轴平行，斜率为0，明确诊断心房颤动、A型心室预激、间歇性完全性右束支阻滞。
心房颤动宽QRS波在心电图上与室性早搏、室性心动过速和室上性激动伴心室内差异性传导鉴别困难，极易误诊、漏诊。其区别在于：1.心房颤动伴连续室内差异性传导，常连续发生，形成所谓“蝉联现象”，其心室率较快，QRS波多呈右束支阻滞图形，QRS波易变性大，联律间期较短，其后无类代偿间期；2.心房颤动伴室性早搏是激动起源异常，联律间期较固定，起始向量与基础心搏不同，其后有较长类代偿间歇，常发生于心室率缓慢时。鉴于室性早搏发生率较高且有一定的临床意义，文献推荐二者难于鉴别时以诊断室性早搏为宜。
单纯心房颤动24h Lorenz散点图呈扇形分布，其底边B线与X轴有一定夹角，斜率＞0，呈锐角扇形。B线反应动态房室结功能不应期，即随心率变化房室结的递减传导特性，所有经房室结下传的室上性激动都在界线内，界线外散点则只能是未经房室结传导的心搏散点，如短联律间期的室性异位搏动、经旁路预激传导的心搏。
心室预激是未经房室结而经旁道下传的室上性心搏，因此心房颤动伴心室预激的扇形边缘B线与X轴完全平行，斜率为0，反映的不是动态房室结功能不应期，而是动态旁道功能不应期，表明心室预激的联律间期没有心率依赖性，前一心动周期的变化对激动在旁道中的传导速度完全不产生影响。本例心房颤动，底边与X轴平行，斜率为0，为直角扇形，提示宽QRS波为旁道传导。
动态心电图诊断心房颤动并间歇性心室预激、心房颤动并室性早搏、心房颤动伴心室内差异性传导可借助24h Lorenz散点图。不同心律有不同的图形特征，具有直观、可视、一目了然的优势。
（欧宁 解景西 罗敏）
参考文献
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