加速性房室交界性逸搏心律伴干扰性房室脱节
图2-1 动态心电图片段
窦性心律，P-P间期基本相等，频率71bpm。室性早搏后呈房室交界性逸搏，随R-R间期缩短，P波在QRS波终末及ST段升支不同部位显现明显。
图2-2 动态心电图片段
窦性心律，中间部分P波不易辨认，但T波振幅高于窦性T波，考虑P波重合于T波顶峰附近，倒数第二个QRS波（蓝色箭头所示）为窦性夺获。
【临床资料】
患者女，64岁，因反复心悸4年，再发加重1周入院。既往脑梗死病史。二维心脏超声心动图及彩色血流正常。
临床诊断：1.腔隙性脑梗死；2.高胆固醇血症。
【心电图特征及诊断】
图2-1：窦性心律，P-P间期基本相等，频率71bpm。室性早搏后出现房室交界性逸搏及逸搏心律，窦性P波落于逸搏QRS波ST段升支上，随逸搏频率加快，R-R间期缩短，P波在QRS波终末及ST段升支不同部位显现更明显，逸搏频率最快可至83bpm。
图2-2：不同时间段，起始仍为窦性心律，室性早搏后也出现房室交界性逸搏及逸搏心律，逸搏R-R间期也有逐渐缩短的特点，最快频率＞80bpm。窦性P波不易辨认，但仔细观察逸搏的T波振幅高于窦性T波，可以肯定有窦性P波叠加于T波顶峰，倒数第二个QRS波（蓝色箭头）为窦性夺获。
心电图诊断：
1.窦性心律；
2.加速性房室交界性逸搏心律，不完全性干扰性房室脱节；
3.室性早搏。(https://www.daowen.com)
【解析】
本例室性早搏代偿间歇后出现房室交界性逸搏及逸搏心律，随着逸搏频率逐渐加快，窦性P波落于QRS波终末或ST段升支上，时隐时现，可见窦性夺获，为房室交界性逸搏心律伴不完全性干扰性房室脱节。
干扰现象常见于心律失常，是指两个激动在心脏的某一部位相遇，先到达的激动通过心肌组织后，使心肌组织在一定时间内处于生理性不应期，对后一激动或表现出完全不能应激（完全性或绝对性干扰），或表现出异常缓慢应激（不完全性或相对性干扰）。发生机制离不开两个核心因素：两个节律点和正常生理性不应期的存在。如完全性干扰现象连续发生3次或3次以上时，称为干扰性脱节。干扰可发生在传导系统的不同层面，最常见于房室交界区，当干扰性脱节发生在房室交界区，即房室同时存在两个节律点，各自发出的激动在房室交界区相遇，由于各自的生理性不应期干扰了彼此在房室交界区的传导，造成房室在一定时间内各自独立的现象，称为干扰性房室脱节。
本例房室交界性逸搏心律其R-R间期不固定，但P-P间期固定，P波和QRS波分离，形成干扰性房室脱节。且不同时间段房室交界性逸搏心律发作均存在“温醒”现象，R-R间期逐渐缩短，频率接近80bpm，明显高于二级起搏点房室交界区固有频率，系房室交界区自律性增高所致，应考虑非阵发性交接区性心动过速（NPJT）伴不完全性干扰性房室脱节。不完全性干扰性房室脱节的原因：交界区频率和窦房结频率接近，易发生窦房结和交界区交替控制心室的现象。当交界区频率超过窦房结频率时，交界区控制心室，窦房结激动被干扰，不能下传心室，引起房室脱节。当窦房结频率超过交界区频率时，窦房结重新控制心室，出现心室夺获。NPJT发作多短暂，且频率接近窦性心律，不致引起严重血流动力学改变，心律失常本身不需处理。王思让等研究提示NPJT有无房室脱节其临床意义明显不同，合并房室脱节者多伴器质性心脏病，不合并房室脱节者无器质性心脏病者占多数。
那么，临床工作中如何鉴别干扰性房室脱节和阻滞性房室脱节呢？两者本质完全不同，干扰性房室脱节是不同起源的激动在房室交界区互相干扰，心房激动因房室交界区生理性不应期而不能下传心室引起的房室脱节；而阻滞性房室脱节是房室传导系统的病理性改变所致的心房激动不能下传心室，心室被低位起搏点控制，形成心房和心室脱节。
干扰是临床心电图阅读和诊断中最普遍存在的现象，有心律失常多数均伴有干扰，不了解干扰现象就无法分析和诊断心律失常。其次，干扰现象是产生复杂心律失常的主要原因之一，认识及掌握干扰现象对心电图的判别就显得尤为重要。
（郑丽凤 李楠 毛金凤）
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