交界性逸搏-室性早搏二联律伴1：1逆传酷似双向性室性心动过速
图3-1 常规十二导联心电图
窦性P波消失，宽、窄QRS波交替出现，紧随QRS波后可见P-波，P-Ⅱ、P-Ⅲ、aVF倒置，P-aVR直立，可确定为逆行P-波（红色箭头所示）。宽QRS波时限0.10s，R-P-间期0.13s，窄QRS波时限0.08s，R-P-间期0.07s。
图3-2 常规十二导联心电图（2018年5月23日）
后半段为窄QRS波心动过速，R-R间期匀齐，频率94bpm，窄QRS波后均跟随逆行P-波，R-P-间期仍为0.07s。宽QRS波（R2、R5、R8）较图3-1增宽时限达0.12s，R-P-间期较图3-1明显延长达0.20s。R7形态同图3-1，其R-P-间期基本同图3-1，为逸搏与室性早搏的室性融合波。
图3-3 常规十二导联电图（3月前）
R2为窦性夺获，室性早搏连续出现3次形成短阵非阵发性室性心动过速，频率85bpm。R3后有无关窦性P波（蓝色箭头所示），R11形态及联律间期与R3～R
5不同，其后也有逆行P-波，为多源室性早搏。R10前有无关窦P，为室性逸搏。
【临床资料】
患者女，76岁，因喘息4小时入院。既往：1.冠心病，PCI术后，心律失常，心功能Ⅲ级；2.先天性心血管病：房间隔膨出瘤并多发小缺损。
临床诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，PCI术后，心律失常，心功能Ⅲ级；2.先天性心血管病：房间隔膨出瘤并多发小缺损。
【心电图特征及诊断】
图3-1：窦性P波消失，宽、窄QRS波交替出现，紧随QRS波之后可见P-波，P-波在Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，aVR导联直立，可确定为逆行P-波（红色箭头所示）。宽QRS波时限100ms，R-P-间期130ms，考虑室性QRS波伴逆传心房。窄QRS波时限80ms，每个QRS波之后均有逆行P-波，R-P-间期固定，QRS波与P-波数目相等，提示QRS波与P-波之间有逆向传导关系，考虑室上性QRS波逆行心房传导。
图3-2：后半段为窄QRS波心动过速，R-R间期匀齐，频率约94bpm，R-P-间期70ms，逆行心房1∶1传导，考虑非阵发性房室交接区性心动过速。室性宽QRS波（第2、5、8个）其QRS波较图3-1增宽，时限120ms，R-P-间期较3-1明显延长达0.20s。第7个稍宽QRS波形态同图3-1，其R-P-间期基本同上图仍为70ms，为交界性逸搏与室性搏动形成的室性融合波。据此推断图3-1中宽QRS波也同为室性融合波。
图3-3：第2个QRS波为正常窦性下传，第一个QRS波其前有P波，P-R间期短于正常窦性下传P-R间期，QRS波形态介于窦性及室性QRS波之间，可肯定为窦室-室性融合波。窦性QRS波后室性早搏连续出现3次形成非阵发性室性心动过速，频率85bpm。第3个QRS波后有无关窦性P波（蓝色箭头所示），第11个室性早搏形态及联律间期与第3～5个不同，其后也有逆行Pˉ波，为多源室性早搏。第10个QRS波前有无关窦性P波，为室性逸搏。
心电图诊断：(https://www.daowen.com)
1.异位心律；
2.房室交界性逸搏-室性早搏二联律，1∶1室房逆传；
3.非阵发性房室交界性心动过速伴1∶1室房逆传；
4.多源性室性早搏，非阵发性室性心动过速，室房1∶1逆传，室性逸搏，室性融合波。
【解析】
本例老年女性，存在器质性心脏病，心脏扩大，心衰，心电图窦性P波消失，宽、窄QRS波交替出现，酷似双向性室性心动过速，经心电图前后对比分析，每个QRS波之后均有逆行P-波，宽QRS波R-P-间期固定，窄QRS波R-P-间期也固定，QRS波与P-波数目相等，提示QRS波与P-波之间有逆向传导关系，诊断为交界性逸搏-室性早搏二联律，1∶1室房逆传，非阵发性房室交界性心动过速。
1913年，Mines首次描述了室房逆传现象，绝大多数通过房室结传导，其生理基础是房室结具有前向及逆向传导功能，即双向传导性。逆向传导与顺向传导有一定相似性，如传导速度慢、随着冲动传导频率的加快传导速度逐渐减慢、存在文氏现象、传导速度受药物及自主神经系统影响等。正常心脏激动起源于窦房结，冲动以辐射状方式先后激动右心房、房间隔及左心房，随之依次向下通过房室结、希氏束、束支及浦肯野纤维扩布到心室。如起源于交接区或心室的激动逆行向上传导激动心房，则发生了室房逆传。临床心脏电生理发现，房室结的逆传功能相对低下，这是房室结的固有特征，因此，绝大多数室性早搏、室性心动过速表现为P波与QRS波无关，即无室房逆传，因此，室房逆传发生率报道差异较大，从15%-65%不等。室房逆传临床意义：房室顺传具有重要生理功能，室房逆传似乎意义不大，其实不然，其也具有重要的临床意义，是阵发性室上性心动过速的根本机制，参与心动过速发生及维持，参与双腔起搏器介导的心动过速的发生，合并逆传P-波的频发室性早搏患者更易出现室性早搏相关性左室功能障碍。
非阵发性房室交接区性心动过速是一种房室结自律性心动过速，其特点是：发作时心室率偏慢（80～130bpm）且比较规整，常有1∶1室房逆传，症状较轻，有一过性病因，如心肌缺血、肺心病、洋地黄中毒、心肌炎、代谢紊乱等。
至于本例宽、窄QRS波R-P-间期不一，是由激动点与心房或心室的距离及传导速度决定的。窄的交界性QRS波大多起源于希氏束，位置更接近心室，下传速度明显快于上行速度，故P-波落于QRS波之后或位于ST段升支上与之重叠。而宽的QRS波本身就起源于心室，下传心室速度及距离更短，而上行逆传心房距离更长，故R-P-间期也长。
（郑丽凤 钱宝堂）
参考文献
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