显性、隐匿性房室交界性早搏
图4-1 动态心电图片段及梯形图
窦性心律，R7的QRS波形态同窦性下传，其前有提前的P'波，为房性早搏。R10提前出现，形态基本同窦性下传，其前无P'波，其后有逆传的P-波，R-P-间期＜0.20s，为房室交界性早搏伴室房逆传。R3～R4之间见长间歇，期间见倒置P4-波，后未跟随QRS波。
图4-2 动态心电图片段
窦性心律，R5、R7、R9提前出现，形态基本同正常窦性下传的QRS波，其前无相关P'波，其后可见室房逆传的倒置P-波，R-P-间期＜0.20s。早搏联律间期明显不等，其中R5联律间期最短，其QRS波呈不完全性右束支阻滞形态，R6、R8、R10延迟出现。
图20-3 24h Lorenz散点图
绿色早搏点集垂直于45°线，早搏前点、后点集分别垂直于X轴及Y轴，呈“类倒Y字形”。
【临床资料】
患者男，70岁，因阵发性头昏、心悸门诊就诊。
临床诊断：心悸待查。
【心电图特征及诊断】
图4-1：窦性心律，R7的QRS波形态同窦性下传，其前有提前的P'波，为房性早搏。R10提前出现，形态基本同窦性下传，其前无P'波，QRS波终末可见逆传的倒置P-波，R-P-间期＜0.20s，考虑为交界性早搏伴房室逆传。R3后可见长R-R间期，其间有倒置P-波，易误诊为房性早搏未下传，但逆行P-4波其形态与P10-相同，R3-P-4间期440ms，R9-P-10间期640ms，早搏联律间期不等，P-4考虑为房室交界性早搏逆行心房传导，但因前向传导受阻未下传心室。
图4-2：R5、R7、R9提前出现且QRS波形态同正常窦性下传QRS波，其前无相关P'波，其后可见逆传倒置的P-波，R-P-间期＜0.20s，诊断房室交界性早搏伴室房逆传。早搏联律间期明显不等，其中R5联律间期最短，其QRS波呈不完全性右束支阻滞形态，为房室交界性早搏伴心室内差异性传导。R6、R8、R10延迟出现，为房室交界性逸搏。
图4-3：动态心电图Lorenz散点图中绿色早搏点集垂直于45°线，早搏前点、后点集分别垂直于X轴及Y轴，呈“类倒Y字形”，结合动态心电图片段可诊断房室交界性并行心律。少数45°线上绿色点集与X轴呈一定夹角，为房性早搏。
心电图诊断：
1.窦性心律；
2.频发显性房室交界性早搏，呈交界性并行心律；(https://www.daowen.com)
3.隐匿性房室交界性早搏；
4.房性早搏；
5.房室交界性逸搏。
【解析】
本例老年男性，因阵发性头昏、心悸就诊，动态心电图发现频发房室交界性早搏，多呈交界性并行心律频发房性早搏，部分长R-R间期中逆行P-波下传受阻，曾诊断为房性早搏未下传，经仔细对照分析，结合显性房室交界性早搏其逆行P-形态特点，最后诊断为隐匿性房室交界性早搏。
隐匿传导是指窦性或异位激动传入心脏传导系统的某一部分，但未能通过其全程到达心房或心室，不能直接表现出来（隐匿）的一种不完全传导，只能通过对下一次激动的形成和传导所产生的影响间接地得以证实，这一名词由Langendorf与Pick于1948年首次提出。隐匿传导可发生在心脏传导系统任一部位，其中以房室交接区的隐匿传导最为常见，可以是前向的也可以是逆向的，常使房室传导变得复杂多样。
显性房室交界性早搏的心电图为提前出现的QRS-T波群，QRS波形态与窦律下传的QRS波相同，或是因伴有室内差异性传导而出现不同程度的变形。房室交界性早搏既可逆传心房产生逆行P-波其P-R间期＜0.12s或R-P-间期＜0.20s；也可以前向下传心室产生QRS波。当前向下传阻滞时心电图上无QRS波，仅有逆传心房产生逆行P-波，称为隐匿性房室交界性早搏。其在心电图上与房性早搏未下传难以鉴别，只有在同时伴有显性房室交界性早搏时才能明确诊断。
本例图4-1中R3后见逆行P-波，R-P-间期＜0.20s，结合频发显性房室交界性早搏，可诊断隐匿性房室交界性早搏逆向激动了心房，该隐匿性房室交界性早搏虽然前传受阻，但在房室交界区处已经传导到一定的深处，这种传导未穿透的电激动不能引起远端心肌组织的除极产生QRS波，前向和（或）逆向隐匿性传导，一方面，可以影响下一次激动的传导，使逆传的P-波也不能下传心室；另一方面，也促使次一级起搏激动的形成，出现房室交界性逸搏。
24h Lorenz散点图呈多分布图形，其显著的“类倒Y字形”特征，再结合心电图中房室交界性早搏形态相同，联律间期明显不等的特点，可明确诊断房室交界性并行心律。
隐匿性传导其本质是一种递减传导，其临床意义在于使原有的心律失常复杂化。在对这例患者心电图进行分析时，应考虑到同一份心电图上有频发显性房室交界性早搏，并且动态观察心电图无明显房性早搏未下传证据，就应考虑隐匿性房室交界性早搏的存在。对隐匿性传导认识与掌握，可大大提高分析复杂疑难心电图的能力。
（曾雁云 罗敏）
参考文献
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