隐匿性旁道并顺向型房室折返性心动过速伴完全性右束支阻滞
图14-1 心动过速发作时常规十二导联心电图
宽QRS波心动过速，QRS波宽0.12s，R-R频率约230bpm，心电轴右偏+144°，V1呈右束支阻滞形态，Ⅱ、aVR及V2导联似乎可见逆行P-波，R-P-间期0.10s。
图14-2 既往常规十二导联心电图对照
窦性心律，正常心电图。
【临床资料】
患者男，68岁，因反复胸闷、心悸、气促9h入院。胸闷、心悸发作无明显诱因，呈阵发性发作，时有黑朦，无晕厥。既往高血压3级极高危。入院后心率225bpm，血压115/79mmHg，心肌酶正常，心脏超声：EF71%，超声心动图及彩色血流检查正常。冠脉造影：1.右冠正常，TIMI血流3级；2.左主干正常，回旋支正常，前降支中段轻度斑块，TIMI血流3级。电生理检查：后间隔隐匿性旁路并顺向型房室折返性心动过速，并消融成功。未检出房室结双径路。
临床诊断：1.心律失常，隐匿性旁路致顺向型房室折返性心动过速，射频消融术后；2.高血压3级极高危。
【心电图特征及诊断】
图14-1：窦性P波消失不见，显示快频率心动过速，R-R间期0.26s，频率约230bpm，QRS波宽0.12s，属于极速型宽QRS波心动过速。心电轴右偏+144°，aVR导联呈qR型，V1导联为完全性右束支阻滞形态，V1～V2导联主波向上，V3～V6导联主波向下，Ⅱ、aVR及V2导联似乎可见逆行P-，R-P-间期0.1s。诊断倾向旁路引发的顺向型房室折返性心动过速伴心室内差异性传导。
图14-2：既往心电图正常。
心电图诊断：
1.异位心律；
2.极速型宽QRS波心动过速，考虑顺向型房室折返性心动过速伴心室内差异性传导。(https://www.daowen.com)
【解析】
本例患者无明显诱因阵发性心悸、胸闷，时有黑朦，发作时心电图表现极速型宽QRS波心动过速，频率230bpm，血压115/79mmHg。发作来院急诊时根据患者病史及心电图表现，一度诊断为室性心动过速。最后经心内电生理检查确诊为间隔部隐匿性房室旁路引发的顺向型房室折返性心动过速伴心室内差异性传导。
宽QRS波心动过速是指QRS波时限≥0.12s，频率＞100bpm的心动过速，可由冠心病、心肌病、心肌炎、电解质紊乱及药物中毒引起，也可见于正常人，是临床常见的心血管急症，包括室上性心动过速（室上速）合并束支阻滞或心室内差异性传导和室性心动过速（室速），其中约80%为室速，因两者发生机制、处理及预后完全不同，快速识别心动过速的性质，有利于及时选择正确的治疗措施。
预激综合征约60%患者的旁路具有双向传导，40%仅有单向传导，其中30%仅有逆向传导，前向传导先天性阻滞，形成隐匿性预激综合征。因隐匿性旁路仅有逆传功能而无前传功能，平时旁路不显现，不产生心室预激，窦性心律下其体表心电图正常，无法测知是否存在旁路，但可与房室传导系统构成折返环路，成为折返环路逆传支，而引起室上性心动过速。诊断线索有：1.频繁发作心动过速，不发作时心电图正常；2.心动过速QRS波后可见逆传P-波，R-P-＜P--R，R-P-＞90ms。约10%的预激患者存在房室结双径路。本例经电生理检查已排除房室结双径，确诊为间隔部隐匿性房室旁路引发的顺向型房室折返性心动过速伴心室内差异性传导。
Lewis于1912年首先提出凡是室上性激动未能按正常途径在心室内传播，都称心室内差异性传导。通常所说的心室内差异性传导是指生理性的3相阻滞，是一种常见的正常心电现象，发生机制：当过早的室上性激动落于前一心动的3相正常不应期，复极尚未完毕（复极不全或极化不足），膜电位负值减小，传导减慢或受阻引发生理性3相差异性传导。当两侧束支不应期不一致时，室上性激动过早抵达心室，一侧束支尚未脱离不应期，激动只能沿已脱离不应期的束支下传至同侧心室，再穿过室间隔激动对侧心室，使QRS波呈对侧束支阻滞型，Rosenbaum将这种穿隔激动隐匿性逆传对侧束支使其除极形成的连续性差异性传导现象称为蝉联现象。蝉联现象是室上性心动过速时发生持续性差异性传导的原因，同样表现为宽QRS波心动过速。难以与室性心动过速鉴别开来，常常导致误诊，因其与室速治疗及预后不同，因此鉴别至关重要。
鉴别室性心动过速与室上速伴差异性传导：1.室速易出现心室夺获、融合波、房室分离、无人区电轴及胸前导联QRS波一致性；2.QRS波形态：通常室速呈右束支阻滞时QRS波时限＞140ms，呈左束支阻滞时QRS波时限＞160ms。QRS波呈典型完全性右束支阻滞者支持室上速并差异性传导；3.分析房室关系：QRS波后逆行P-波是鉴别重要指标：QRS波之后有逆传P-波，且R-P-间期恒定，支持室上速并差异性传导；4.宽QRS波心动过速的病史及临床表现：既往无器质性心脏病史而反复发作，特别是年轻人多提示室上速伴差异性传导，而有器质性心脏病史的老年人多考虑室速。5.心动过速临床表现良好，血液动力学影响小者多支持室上速伴差异性传导。但血流动力学状态、年龄、宽QRS波心动过速之间有明显重叠，鉴别意义受到限制。
目前无任何一种方法可100%诊断宽QRS波心动过速，需根据患者病史、体征综合分析，对于不能用现有流程诊断的或有血流动力学改变的患者，应将其视为室速处理。
（王锐 钱宝堂 梁梅）
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