A型预激综合征，顺向型房室折返性心动过速
图12-1 常规十二导联心电图片段
窦性心律，P-R间期缩短至0.10s，P-J间期0.26ms，QRS波时限增宽至0.15s，QRS波起始顿挫有δ波，V1～V5导联以R波为主，V1呈M型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈QS型，为A型预激。
图12-2 常规十二导联心电图片段
前半段P波消失，呈窄QRS波心动过速，R-R匀齐，频率187bpm，aVR呈qrs型，QRS波终末假s波，R-P-间期70ms，心动过速终止后显示A型心室预激，V1呈M型。
图12-3 射频消融术后常规十二导联心电图
窦性心律，P-R间期0.16s，QRS波时限0.10s，预激δ波消失，V1呈r/S，aVR呈qr型，假性s波消失，原预激时下壁导联异常Q波消失。
【临床资料】
患者男，32岁，因右手臂车祸伤入院。既往自诉反复阵发性心悸10余年。入院后心电图提示有阵发性室上性心动过速。转心内科行心电生理检查：证实为左后间隔显性旁道并顺向型房室折返性心动过速，未发现房室传导跳跃现象及房室结双径路。
临床诊断：1.预激综合征，顺向型房室折返性心动过速，射频消融术后；2.右上肢外伤，右上肢人工关节置换术后。
【心电图特征及诊断】
图12-1：窦性心律，P-R间期缩短至0.10s，P-J间期0.26ms，QRS波时限增宽至0.15s，QRS波起始顿挫有δ波，V1～V5导联以R波为主，V1呈M型，aVR呈qr型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联主波向下，为A型心室预激。
图12-2：前半段P波消失，呈窄QRS波心动过速，R-R匀齐，频率187bpm，QRS波后未见明显P-波，aVR呈qrs型，QRS波终末假s波，R-P-间期70ms。心动过速终止后仍呈A型心室预激心电图表现，V1呈M型。
图12-3：消融术后，P-R间期延长至0.16s，QRS波时限变窄0.10s，预激波消失，V1呈r/S，aVR导联呈qr型，假性s波消失。原心室预激时下壁导联异常Q波消失。(https://www.daowen.com)
心电图诊断：
1.窦性心律；
2.A型预激综合征，顺向型房室折返性心动过速。
【解析】
本例患者因车祸外伤入院，既往多年阵发性心悸病史，心电图存在A型心室预激表现，V1导联呈“M”型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈QS型，住院过程中发作心悸，心电图捕捉到一过性窄QRS波心动过速，频率187bpm，心动过速时P-波显示不清，仅aVR导联终末出现假s波，且R-P-间期仅70ms，＜90ms，是否存在显性旁路基础上，合并有房室结双径路引发的慢-快型房室结折返性心动过速？最终心内电生理证实是左后间隔显性旁道并顺向型房室折返性心动过速。
阵发性室上性心动过速（PSVT）是指激动起源于希氏束分叉以上或折返途径不仅局限于心室，又具有阵发性，即突然发作和突然终止为特点的心动过速。临床上不同类型的PSVT主要以房室旁路参与的顺向型房室折返性心动过速（OAVRT）和房室结双径路参与的慢-快型房室结折返性心动过速（S-F型AVNRT）最常见。前者激动由传导系统下传，旁路逆传，形成窄QRS波心动过速。后者由慢径路下传，快径路逆传，也形成窄QRS波心动过速。
预激综合征患者中大约有10%同时合并房室结双径路。如何鉴别OAVRT与慢-快型AVNRT，两者心动过速发作时QRS形态及频率比较接近，有时较难鉴别，但两者的鉴别对于临床具有重要意义。主要依据：1.心率：AVRT较AVNRT快；2.P-波，R-P-间期＞90ms，＞100ms在AVRT出现频率较AVNRT显著增多；3.伪r'波、伪S波、伪Q波，在AVNRT此伪r'波、伪S波出现频率高于AVRT。美国《2015年室上性心动过速管理指南》将体表心电图诊断两者心动过速类型的R-P-间期分界点由70ms更新为90ms，即慢-快型AVNRT的标准更新为R-P-间期＜90ms；OAVRT的标准更新为R-P-间期≥90ms。但部分体表心电图P-波显现不清，R-P-间期值测量存在误差，这就需要充分利用双极食管导联心电图加以甄别。OAVRT是发生在房室传导系统、房室旁道以及心房肌和心室肌之间的大折返环路内的环形运动，R-P-间期值的长短取决于QRS波时间及室房逆传时间，因此，慢-快型AVNRT的R-P-间期值常常短于OAVRT。因此，当体表心电图P-波显现不清，V1导联R-P-间期值判断误差较大时，采用食管EB的R-P-＜79.5ms，一般也都能作出鉴别诊断，这样既能保证特异度，同时也有较高的灵敏度。
本例存在显性心室预激情况下发作窄QRS波心动过速，按常规基本可确定是OAVRT，但心动过速发作时逆行P-波显现不清，仔细对比观察，仅在aVR导联终末见到假性s波，且R-P-间期＜90ms，确实不能排除房室结双径情况，最终心内电生理证实不存在房室结双径路，因此，临床工作中诊断OAVRT不能仅凭R-P-间期≥90ms来区分。
本例A型预激综合征，提示左侧旁路，V1导联QRS波呈rsr’型或“M”型，初步可判断为左后间隔旁路，最终经心内电生理证实。左后间隔旁路体表心电图特点：1.V1导联呈“M”型右束支传导阻滞图形，R波与S波之比可大于、等于或小于1；2.V2导联R／S＞1，即胸前导联移行较早；3.Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中至少2个导联δ波倒置，呈假性Q波。以上几点对左后间隔旁路的诊断准确率很高，特异性强。而消融后V1导联“M”型右束支传导阻滞图形消失，其产生原因为左后间隔旁路走行较左侧游离壁路短，预激更为提前，因而V1导联可见rsr型，r波为预激所致。
本例患者经心内电生理检查明确左后间隔显性房室旁道，此旁道具有双向传导性，既可顺传形成心室预激，又可逆传参与形成OAVRT，经射频消融治疗后，未再复发。
（欧宁 梁梅）
参考文献
[1]张树龙，林治湖，杨延宗.预激综合征对QRS综合向量的影响[J].中华心律失常杂志，1998，2（2）：108-110.
[2]刘仁光，徐兆龙.预激综合征引起QRS波群终末粗钝一例[J].中国心脏起搏与电生理杂志，2000，14（1）：72.
[3]陈刚，王方正，姚焰，等.常规心电图对典型的房室结折返性心动过速和顺向型房室折返性心动过速的鉴别作用[J].中华心律失常学杂志，2005，9（4）：257-259.
[4]吴浩，厉剑，吴敏.体表与食管心电图R-P-间期在阵发性室上性心动过速鉴别诊断中的价值[J].心电与循环，2019，38（50）：385-388.
